Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế
Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khoẻ, không nhằm mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. Vậy người tham gia bảo hiểm y tế có quyền lợi gì?
Thứ nhất, Mức hưởng của người tham gia BHYT :
– 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Mã đối tượng CC: Bà mẹ Việt Nam anh hùng, lão thành cách mạng, thương bệnh binh>81%.
+ Mã đối tượng CK: những người có công khác.
+ Mã đối tượng CA: Lực lượng Công an nhân dân.
+ Mã đối tượng TE: Trẻ em dưới 6 tuổi .
+ Chi Phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu.
– 95% chi phí khám chữa bệnh BHYT đối với:
+ Mã đối tượng HT: Hưu trí, trợ cấp mất sức.
+ Mã đối tượng HN: Hộ nghèo, dân tộc thiểu số.
– 80 % ngân sách khám chữa bệnh BHYT so với những đối tượng người dùng còn lại .
Thứ hai, Đối với trường hợp cấp cứu :
– Mức hưởng: Bệnh nhân được hưởng theo đúng mức hưởng 100%, 95%, 80% theo từng đối tượng.
– Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến : Bệnh nhân đến khám xuất trình thẻ BHYT và sách vở tùy thân có ảnh hợp lệ sẽ được hưởng 50 % ngân sách khám chữa bệnh BHYT .Lưu ý : Đối với thẻ BHYT tự nguyện ( Mã GD ) : thời hạn BHYT tham gia đủ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi dịch vụ kỹ thuật cao .
Thứ ba, Quyền lợi khác tham gia BHYT :
– Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận tiện gần nơi công tác làm việc hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để ĐK khám bệnh, chữa bệnh ( KCB ) bắt đầu, được đổi nơi ĐK khởi đầu vào đầu mỗi quý .– Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi ĐK khởi đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến trình độ kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán giao dịch theo mức :
+100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân.
+100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
+ 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị.
+ 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
– Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ngân sách lớn :
+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.
– Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi ĐK bắt đầu ghi trên thẻ hoặc không theo tuyến trình độ kỹ thuật ( trừ trường hợp cấp cứu ) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự giao dịch thanh toán ngân sách với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán giao dịch theo mức :
+ 70% chi phí đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng;
+ 50% chi phí đối với bệnh viện hạng II;
+ 30% chi phí đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
– Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, ngân sách lớn được thanh toán giao dịch theo ba mức ngân sách ở trên nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ. Phần chênh lệch do đối tượng người dùng chi trả .+ Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ; không đủ thủ tục theo pháp luật ; người có thẻ BHYT tự giao dịch thanh toán ngân sách với cơ sở KCB và được cơ quan Bảo hiểm xã hội giao dịch thanh toán theo mức :
+ Một đợt điều trị ngoại trú tối đa không vượt quá: 55.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 120.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 340.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+ Một đợt điều trị nội trú tối đa không vượt quá: 450.000 đồng đối với bệnh viện hạng III và chưa xếp hạng; 1.200.000 đồng đối với bệnh viện hạng II; 3.600.000 đồng đối với bệnh viện hạng I và hạng đặc biệt.
+ Một đợt khám chữa bệnh ở nước ngoài tối đa không vượt quá 4.500.000 đồng.
– Điều trị ung thư, chống thải ghép phải sử dụng thuốc ngoài hạng mục pháp luật của Bộ Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Nước Ta và theo chỉ định của cơ sở KCB : được hưởng 50 % ngân sách theo mức quyền lợi so với những đối tượng người tiêu dùng đã tham gia BHYT liên tục đủ 36 tháng trở lên ; trẻ nhỏ dưới 6 tuổi ; đối tượng người dùng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu nhà nước .– Chi tiêu luân chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú nhưng vượt quá năng lực trình độ, so với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kèm theo kinh tế tài chính – xã hội khó khăn vất vả, đặc biệt quan trọng khó khăn vất vả, trẻ nhỏ dưới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội giao dịch thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng / km cho một chiều luân chuyển ; nếu cơ sở y tế luân chuyển được thanh toán giao dịch hai chiều đi và về ( cùng luân chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như luân chuyển một bệnh nhân ) ; nếu bệnh nhân tự lo phương tiện đi lại luân chuyển được thanh toán giao dịch một chiều ( cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến giao dịch thanh toán cho bệnh nhân ) .
=========================
Hãy liên hệ với chúng tôi để được hướng dẫn chi tiết.
Công ty Luật TNHH Phamlaw
Hotline: 097.393.8866; Tổng đài tư vấn pháp luật chuyên sâu 1900 6284
Email : [email protected]
> Xem thêm :3.0
