Quyết định 999/QĐ-BYT năm 2011 về mẫu Hồ sơ bệnh án phá thai do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH MẪU HỒ SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP
ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu
tổ chức Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản
lý khám, chữa bệnh, Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ – Trẻ em, Bộ Y tế,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết
định này mẫu Hồ sơ bệnh án phá thai.

Điều 2. Mẫu Hồ sơ bệnh án phá
thai được áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh có tổ chức khám, chữa bệnh sản
phụ khoa.

Điều 3. Quyết định này có hiệu
lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn
phòng Bộ; Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh; Vụ trưởng Vụ Sức khỏe Bà mẹ –
Trẻ em, Chánh Thanh tra Bộ và các Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng các Vụ,
Cục, Tổng cục của Bộ Y tế; Giám đốc các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc
sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng Y tế các Bộ,
ngành chịu thi hành Quyết định này./.

HỒ
SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI

Ban
hành kèm Quyết định số……./QĐ-BYT ngày …. tháng ….. năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế

Chẩn đoán tuổi thai : … … … … … … … … … …. tuần
Phương pháp phá thai : … … … … … … … … … … … … … … … … … .

Họ và tên : ( chữ in hoa ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Năm sinh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Ngày : … … … tháng … .. năm 20 … …

BỆNH
ÁN PHÁ THAI

I. HÀNH CHÍNH:

1. Họ và tên (chữ in hoa): …………………………2. Ngày …… Tháng …… Năm
sinh: ……….

3. Dân tộc : … … … … … … … … … … .. □ □ 4. Nghề nghiệp : … … … … … … … … … … … … … .. □ □
5. Quốc tịch : … … … … .. □ □ 6. Địa chỉ : Số nhà … … … Thôn … … … … … … … … … … … … … …
phố … … … … … … … … … Xã / phường … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
Huyện ( Q., Tx ) … … … … … … … … … … … … … □ □ Tỉnh / thành phố … … … … … … … … … … … □ □
7. Nơi thao tác : … … … … … … … … … … … … … .. Số điện thoại thông minh liên lạc : … … … … … … … … … …
8. Họ và tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Số điện thoại cảm ứng … … … … … … … … … … … … …
9. Đến khám / vào viện hồi : … …. giờ … .. ngày … .. tháng … .. năm … … … .
10. Nơi trình làng : … … … … … … … … … … … …. 10 a. Y tế □ 10 b. Tự đến □
11. Chẩn đoán nơi trình làng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

II. LÝ DO PHÁ THAI: ……………………………………………………………………………….

III. TIỀN SỬ

1. Tiền sử sản phụ khoa: PARA ………………; Số con hiện có: ……. Trai ……….. ;Gái …….

Đã phẫu thuật lấy thai … .. lần ; Năm phẫu thuật lần cuối … … … ; Các phẫu thuật TC khác : … ..
… … … … năm … .. Số lần đã phá thai lần … … … … ; Lần phá thai gần nhất tháng … .. năm … ..
Biện pháp TT đang sử dụng khi có thai lần này : 1. DCTC □ 2. Thuốc tiêm □ 3. Thuốc uống □ 4 Que cấy □ 5. Bao cao su □ 6. Thuốc tránh thai khẩn cấp □ 7. Biện pháp khác □ 8. Không sử dụng giải pháp nào □

2. Tiền sử bệnh (bệnh tám thần, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa,
tiết niệu, dị ứng) ………………..

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

3. Khám phụ khoa

Ngày đầu kỳ kinh ở đầu cuối … …. / … .. / … … .. ( Dương lịch ) ; Tuổi thai … … …. tuần
Âm hộ … … … … … … … ; Âm đạo … … … … … … .. ; Cổ tử cung … … … … … … … … … … … … … .
Tử cung ( size, tỷ lệ, tư thế ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Phần phụ phải … … … … … … … … … … … … ; Phần phụ trái … … … … … … … … … … … … … … …

4. Các xét nghiệm cần làm ………………………………………………………………………..

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

V. KẾT LUẬN: Chẩn đoán: Tuổi thai …………… tuần

+ Phương pháp phá thai … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

*Para: số lần Sinh, số lần sinh Sớm; số lần Sảy: số con
Sống.

TỔNG KẾT BỆNH ÁN:

HƯỚNG DẪN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN PHÁ THAI

Hồ sơ bệnh
án phá thai (HSBAPT) gồm:

1 – Bệnh án phá thai .
2 – Tờ điều trị ( mẫu số 1, số 2, số 3 HSBAPT )
3 – Giấy xét nghiệm ( mẫu số 4 HSBAPT ) .
4 – Giấy cam kết tự nguyện phá thai ( mẫu số 5 HSBAPT ) .
5 – Giấy hẹn khám lại hoặc sổ Y bạ

Cách ghi chép:

1. Ghi đầy đủ, rõ ràng các
thông tin theo mẫu của HSBAPT.

2. Một số
lưu ý khi sử dụng hồ sơ bệnh án phá thai:

a) Ghi tên đơn vị: Ghi tên cơ sở y tế làm bệnh án và làm thủ thuật phá thai:

– Ghi xã / phường / Thị trấn – Quận / huyện – Tỉnh / thành phố so với những đơn vị chức năng thuộc sở y tế ( ví dụ : Trạm Y tế X, huyện Y, Tỉnh Z )
– Ghi đến cấp khoa nếu là những BV Phụ sản, ví dụ : Khoa KHHGĐ BV Từ Dũ
– Ghi đến cấp khoa nếu là BV thường trực Bộ Y tế ( ví dụ khoa KHHGĐ-BV Phụ sản TW )
– Ghi tên cơ sở và cấp Bộ, ngành quản trị nếu là y tế ngành : ( ví dụ : Phòng khám Sản phụ khoa-Trung tâm y tế kiến thiết xây dựng số 5 – Bộ Xây dựng ) .

b) Số HSBA (mã số): Là số thứ tự của người đến khám
xin phá thai theo số thứ tự ghi của số phá thai. Sổ phá
thai mở đầu năm, kết thúc vào cuối năm theo quy định chung hoặc quy định riêng
của đơn vị, đảm bảo không trùng lặp,
không nhầm lẫn, dễ tìm, dễ lấy, thống kê chính xác.

Chú ý:

– Nếu người mua đến khám lại nhiều lần và phá thai thì ghi chép bằng tờ điều trị mẫu số 3 HSBAPT, nếu viết hết thì liên tục sử dụng tờ điều trị mẫu số 3 và ghi số trang tiếp theo .
– Nếu bệnh án này dùng cho người bệnh nội trú thì nên in bìa cứng, đóng gáy để dán những loại sách vở và kèm theo giấy vào viện. / .

Mẫu số 1 HSBAPT

TỜ ĐIỀU TRỊ

Sử dụng cho phá thai bằng phương pháp
hút chân không

Họ và tên ( chữ in hoa ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Năm sinh … … … … … … … …
1. Thời điểm thực thi phá thai : Lúc … … giờ : … .. phút ; ngày … … … / … … .. / … … … … … …
2. Thời điểm kết thúc : Lúc … … giờ : … .. phút ; ngày … … … / … … .. / … … … … … … … …
3. Phương pháp giảm đau :
Gây tê …… □ ………. Gây mê …. □ … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
4. Phương pháp phá thai :
Hút thai chân không bằng bơm 1 van □ 2. Bơm 2 van □ 3. Máy hút điện □
5. Kiểm tra chất hút : Số lượng : … …. ml ;
Thành phần : màng ối : có □ không □ Rau thai : có □ không □ Mô thai : có □ không □
Tương xứng với tuổi thai □ Không tương ứng với tuổi thai □ Thai không bình thường □
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
6. Thuốc sử dụng trước, trong và sau phá thai :
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

7. Tai biến trong quá trình thủ thuật
và cách xử trí (nếu có)

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
8. Theo dõi sau thủ pháp :
a ) Ngay sau thủ pháp : Toàn trạng : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Mạch : … … .. lần / phút … … … .. Huyết áp … … … … …. mmHg
Ra máu âm đạo : 1. Bình thường □ 2. Bất thường □
b ) Sau 30 phút : Toàn trạng : … … … … … … … … … … … … … …
Mạch : … … … … lần / phút … … … … …. Huyết áp … … … … …. mmHg
Ra máu âm đạo : 1. Bình thường □ 2. Bất thường □
9. Đánh giá hiệu quả : … … … … … … … … … … … ..
10. Biện pháp tránh thai sau phá thai : 1. DCTC □ 2. Thuốc tiêm □ 3. Thuốc uống □ 4. Que cấy □
5. Bao cao su □ 6. Thuốc TT khẩn cấp □ 7. Biện pháp khác □ 8. Không dùng giải pháp nào □

Mẫu số 2 HSBAPT

TỜ ĐIỀU TRỊ

Sử dụng cho phá thai bằng thuốc (tuổi
thai từ 7 đến hết 9 tuần)

Họ và tên ( chữ in hoa ) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Năm sinh … … … … … ..

1. Giờ uống thuốc
MIFEPRISTON:

Lúc … … .. giờ : … … .. phút ; Ngày … …. / … … …. / … … … … … … … … … … .
Bác sĩ chỉ định … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

. Các tác dụng phụ sau khi uống
thuốc: 1. Buồn nôn □ 2. Nôn □ 3.
Đau bụng □ 4. Khác □

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

2. Giờ sử dụng thuốc
MISOPROSTOL:

a ) Địa điểm sử dụng thuốc :
1. Tại phòng khám □ 2 Tại nhà □ 3. Nơi khác □ … …. …. … .. Lúc … … .. giờ : ……… phút ;
Ngày … .. / … … / … … Đường dùng : … … … … .. Bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc … … … … … … ..
b ) Các tín hiệu sau khi sử dụng thuốc :
1. Buồn nôn □ 2. Nôn □ 3. Đau bụng □ 4. Sốt, rét run □ 5. Ra máu âm đạo □ 6. Khác □
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

3. Khám lại bất thường và xử
trí:     Ngày
…….. tháng ……. năm

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. Bs khám ký tên ………………………

4. Khám lại sau 2 tuần:    Ngày ………/ ……../ ………………

Người bệnh có nhìn thấy thai sảy ra không : 1. Có □ 2. Không □
Thời gian ra thai : lúc … … giờ … …. ngày … … tháng … … năm … ..
1. Sảy thai trọn vẹn □ 2. Sảy thai không trọn vẹn □
3. Thai lưu □ 4. Thai liên tục tăng trưởng □ 5. Khác □ cần ghi rõ : … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

5. Đánh giá kết quả:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

6. Cách xử trí (nếu có)

………………………………………………………………………………………………………….

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

7. Biện pháp tránh thai sau
phá thai

1. DCTC □ 2. Thuốc tiêm □ 3. Thuốc uống □ 4. Que cấy □ 5. Bao cao su □
6. Thuốc TT khẩn cấp □ 7. Biện pháp khác □ 8. Không dùng giải pháp nào □

Mẫu số 3 HSBAPT

TỜ
ĐIỀU TRỊ số ……………

Sử
dụng cho phá thai bằng thuốc từ tuần 13 đến hết tuần 22
và sử dụng cho phá thai tuần 13 đến hết tuần 18 bằng phương pháp nong và gắp

Họ và tên ( chữ in hoa ) … … … … … … … … … … … … … … … … … …. năm sinh … … … … … … …

Mẫu số 3 HSBAPT

TỜ ĐIỀU TRỊ số ……………

Sử dụng cho phá thai bằng thuốc từ tuần
13 đến hết tuần 22
và sử dụng cho phá thai tuần 13 đến
hết tuần 18 bằng phương pháp nong và gắp

Họ và tên ( chữ in hoa ) … … … … … … … … … … … … … … … … … …. năm sinh … … … … … … …

Mẫu số 4 HSBAPT

(sử dụng cho Trung tâm CS sức khỏe
sinh sản tuyến tỉnh/ trạm y tế xã)

Bệnh phẩm ……………………………………..

Họ và tên … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … Năm sinh … … … … … … … … …
Chẩn đoán : phá thai tự nguyện, tuổi thai … … … … … … … … … …. tuần

Mẫu số 5 HSBAPT

GIẤY CAM ĐOAN TỰ NGUYỆN PHÁ THAI

Tên tôi là : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. Năm sinh … … … … … .

Số CMND (nếu có), ……………………….
cấp ngày ……/ …../………
tại …………………

Địa chỉ : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Nghề nghiệp … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Số điện thoại thông minh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
Là người đến xin phá thai / đại diện thay mặt của người đến phá thai, họ tên là : .
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Sau khi được nghe Bác sĩ / Y sĩ / Hộ sinh : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
tư vấn cho tôi biết :
1. Các giải pháp phá thai ;
2. Các rủi ro đáng tiếc có Thể xảy ra trong và sau phá thai như dị ứng thuốc gây tê, đau, choáng, chảy máu, thủng tử cung, băng huyết, nhiễm khuẩn, sót thai, sót rau, dính buồng tử cung, vô sinh, chửa ngoài tử cung, phá thai bằng thuốc không thành công xuất sắc thì phải hút thai .
3. Các năng lực xử lý rủi ro đáng tiếc về trình độ của cơ sở phá thai .
Tối chấp thuận đồng ý tự nguyện phá thai bằng giải pháp … … … … … … … … … … … … … … … … …
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
và ký giấy này để làm vật chứng cam kết đồng ý phá thai, nếu sảy ra những rủi ro đáng tiếc trên tôi không vướng mắc gì .

Source: https://vvc.vn
Category : Tình Nguyện