MẪU ĐƠN XIN CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

ĐƠN TỰ NGUYỆN CHỮA BỆNH, CAI NGHIỆN MA TÚY
TẠI CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY

Kính gửi : Giám đốc Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa .

Tên tôi là :

………………………………………………………………………………….

Sinh ngày :… … .. … .tháng…. … … …năm… … … … .. … … …

CMND số :

……………………………………

Ngày cấp :

… .. … … … … … … …

Nơi cấp :

………………………………..

HKTT :

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … ..

Chỗ ở lúc bấy giờ :

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. … … … … … … … … … … ..

Người đại diện thay mặt hợp pháp khi liên hệ :

…………………………………………………………………………………………………

Điện thoại :

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .

Do nhận thức chưa rất đầy đủ nên tôi đã sử dụng ma túy từ năm

… … … … …

, lúc bấy giờ tôi đang nghiện ma túy loại

… … … … … … … … … … … .

sử dụng bằng hình thức

… … … … … … .

Đến đây, tôi đã được tư vấn về thủ tục, thời hạn, quy trình tiến độ cai nghiện, chính sách và những yếu tố tương quan khác. Nay tôi làm đơn này đề xuất Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa được cho phép tôi được vào Cơ sở để chữa bệnh, cai nghiện ma túy bằng hình thức tự nguyện, với thời hạn là

… … … … … ..

ngày .

Trong thời hạn chữa bệnh, cai nghiện tại Cơ sở tôi xin cam kết :

– Thực hiện đúng nội quy, quy định, lao lý về thời hạn, tiến trình cai nghiện và chịu sự quản trị của Cơ sở .

– Không xin về trước thời hạn trên, không bảo lãnh, không thanh lý hợp đồng trước thời hạn .

– Thanh toán toàn bộ ngân sách tương quan đến việc chữa bệnh, cai nghiện tại Cơ sở theo pháp luật ( Nếu người chưa thành niên thì mái ấm gia đình hoặc người giám hộ cam kết phần này ) .

Tôi xin chấp hành nghiêm những cam kết trên và thực thi đúng hợp đồng đã ký với Cơ sở, nếu vi phạm tôi xin chịu những hình thức giải quyết và xử lý theo pháp luật hiện hành của Nhà nước và Cơ sở .

Kính đề xuất Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa xem xét, xử lý. / .

CAM KẾT CỦA GIA ĐÌNH
(đối với người chưa thành niên)

Tên tôi :

………………………………………………………………………………….

Sinh ngày :

… … .. … .

tháng

…. … … …

năm

… … … … .. … … …

CMND số :

……………………………………

Ngày cấp :

… .. … … … … … … …

Nơi cấp :

………………………………..

HKTT :

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … ..

Chỗ ở lúc bấy giờ :

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. … … … … … … … … … … ..

Tôi là ( Quan hệ ) :

………………………….

của

……………………………………………………………….

tự nguyện chữa bệnh, cai nghiện tại Cơ sở

( Hồ sơ chứng tỏ kèm theo )

Đề nghị Cơ sở cai nghiện ma túy tỉnh Khánh Hòa cho phép

… … … … … …

của tôi là

… … … … … … … … … … … … … … … … … … …. … … ..

được chữa bệnh, cai nghiện ma trúy tại Cơ sở. Gia đình tôi cam kết sẽ tích cực hỗ trợ việc chữa bệnh, cai nghiện và giao dịch thanh toán toàn bộ ngân sách tương quan đến việc chữa bệnh, cai nghiện của học viên

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

theo lao lý. / .

Source: https://vvc.vn
Category : Tình Nguyện