Bộ Y tế vừa có hướng dẫn thực thi một số ít pháp luật tại Điều 22 Luật BHYT, trong đó có nội dung từ 1/1/2021 người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại những bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả những ngân sách điều trị nội trú theo khoanh vùng phạm vi quyền lợi và nghĩa vụ và mức hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến .
Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được chỉ định điều trị nội trú
Thanh toán ngân sách khám chữa bệnh so với trường hợp tự đi khám chữa bệnhkhông đúng tuyến tại những bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến TW, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú :
– Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với các chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;
– Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán giao dịch những ngân sách của đợt khám chữa bệnh ngoại trú so với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán .
Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày
Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh nội trú ban ngày so với những trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại những bệnh viện tuyến TW hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo pháp luật tại Thông tư số 01/2017 / TT-BYT ngày 6/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị tích hợp xạ trị ban ngày tại những cơ sở khám chữa bệnh và Thông tư số 01/2019 / TT-BYT ngày 1/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc triển khai điều trị nội trú ban ngày tại những cơ sở KCB y học truyền thống, theo lao lý tại điểm a ( so với bệnh viện tuyến TW ) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế so với bệnh viện tuyến tỉnh ) .Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác lập như điều trị nội trú và thực thi giao dịch thanh toán ngân sách điều trị nội trú ban ngày như so với những trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này .
Mức hưởng
Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại những bệnh viện tuyến huyện lao lý tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế à tại những bệnh viện tuyến tỉnh theo pháp luật tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong khoanh vùng phạm vi cả nước :- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại những bệnh viện tuyến huyện pháp luật tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong khoanh vùng phạm vi cả nước : Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả những ngân sách khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến .
– Trường hợp Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;
– Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến lao lý tại Điểm a Mục này sẽ không được hưởng chính sách không cùng chi trả ngân sách khám chữa bệnh như pháp luật tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế ; phần ngân sách cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác lập là điều kiện kèm theo để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm .Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế ĐK khám chữa bệnh bắt đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa phận tỉnh lao lý tại khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được xác lập là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ ” thông tuyến ” để ship hàng công tác làm việc thống kê báo cáo giải trình :- Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả ngân sách khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến ;- Được hưởng chính sách không cùng chi trả ngân sách khám chữa bệnh theo pháp luật tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế ; phần ngân sách cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác lập là đủ điều kiện kèm theo để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm .Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng :- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ : Quỹ Bảo hiểm y tế 4 thanh toán giao dịch ngân sách khám chữa bệnh theo khoanh vùng phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 ( mười lăm ) ngày theo pháp luật tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146 / 2018 / NĐ-CP ngày 17-10-2018 của nhà nước pháp luật chi tiết cụ thể và hướng dẫn giải pháp thi hành 1 số ít điều của Luật bảo hiểm y tế .
Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới có đổi khác về mức hưởng thì những ngân sách phát sinh kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được giao dịch thanh toán theo mức hưởng mới .
Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15 tháng 12 năm 2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06 tháng 01 năm 2021. Đến ngày 20-1-2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:
+ giá thành khám chữa bệnh trong khoanh vùng phạm vi quyền hạn bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31-12-2020 : được Quỹ Bảo hiểm y tế giao dịch thanh toán theo tỷ suất 60 % nhân với mức hưởng 95 % ngân sách ( mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 ) ;+ Chi tiêu khám chữa bệnh trong khoanh vùng phạm vi quyền hạn bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 1-1-2021 đến hết ngày 5-1-2021 : được Quỹ bảo hiểm y tế giao dịch thanh toán 95 % ngân sách ( mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 ) ;+ giá thành khám chữa bệnh trong khoanh vùng phạm vi quyền hạn bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 6-1-22021 đến ngày 20-1-2021 : được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán giao dịch 80 % ngân sách ( mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là GD4 )
