Là những triệu chứng mà bệnh nhân cảm thấy, nhận ra rồi khai lại với thầy thuốc và là nguyên do đưa bệnh nhân đi khám .
Định nghĩa
Là một phản xạ có điều kiện kèm theo, mục tiêu là tống đờm hay chất lạ ra khỏi đường hô hấp .
Nguyên nhân
Tổn thương đường hô hấp:
Tổn thương đường hô hấp trên như : họng, thanh quản, amidan .
Viêm khí phế quản cấp hay mạn tính, giãn phế quản, u phổi, hen phế quản, những thương tổn chủ mô phổi, bệnh màng phổi, trung thất .
Các bệnh về tim mạch: các bệnh tim mạch làm tăng áp lực tuần hoàn ở phổi như hẹp van hai lá, suy tim trái, nhồi máu phổi.
Các dạng ho
Ho khan (không có đờm).
Ho có đờm: trong đờm có chất nhầy, mủ, máu…
Ho gà: là ho từng chuỗi kế tiếp nhau, càng lúc càng nhanh rồi yếu dần, sau đó có giai đoạn hít vào thật sâu nghe như tiếng gà gáy. Sau cơn ho mặt đỏ, môi tím, hai mí mắt sưng, tĩnh mạch cổ nổi.
Ho lưỡng thanh (hai âm): âm trầm và âm cao xen lẫn nhau do thương tổn dây thần kinh quặt ngược.
Ho tắc tiếng, khàn tiếng .
Khạc đờm
Định nghĩa
Đờm là chất tiết của đường hô hấp gồm có chất nhầy, hồng cầu, bạch cầu, mủ … được tống ra khỏi đường hô hấp sau khi ho .
Nguyên nhân
Áp xe phổi : đờm có mủ lẫn máu, số lượng hoàn toàn có thể nhiều hay từng bãi nhỏ như hình đồng xu, có mùi tanh hay rất hôi thối .
Nhồi máu phổi : đờm có màu đỏ bầm, không có bọt .
Phù phổi cấp : đờm thường lỏng, có bọt, màu hồng .
Viêm phổi : đờm màu gỉ sắt, lượng ít và khó khạc .
Hen phế quản : đờm dính, có lợn cợn những hạt gọi là đờm ngọc, sau khi khạc đờm sẽ đỡ khó thở và bệnh nhân thấy dễ chịu và thoải mái .
Giãn phế quản : đờm số lượng nhiều, mùi tanh, khạc nhiều vào buổi sáng, khi để vào ống nghiệm thấy có 4 lớp từ dưới lên là : mủ đặc, nước nhầy, mủ nhầy và trên cùng là bọt .
Các loại đờm
Đờm thanh dịch: là đờm lỏng, trong có ít bọt, tiết ra từ các phế huyết quản, gặp trong phù phổi cấp.
Đờm nhầy.
Đờm mủ: chất nhầy, bạch cầu, tế bào hoại tử, vi trùng có khi lẫn máu.
Đờm máu: máu tươi hay đỏ sẩm, bẩm đen.
Đờm bã đậu: có màu trắng ngà, nhuyễn và dịch nhầy trong u lao vỡ.
Khó thở
Định nghĩa
Là cảm xúc bị cản trở khi thở nên phải vận dụng đến sự hoạt động giải trí của những cơ hô hấp và cơ hoành. Đây là một triệu chứng chủ quan và cũng là triệu chứng khách quan mà thầy thuốc nhận ra qua sự biến hóa những yếu tố hô hấp thông thường .
Bình thường nhịp thở từ 12-20 lần / phút, dưới 10 lần là khó thở chậm, trên 24 lần là khó thở nhanh, nhịp thở ở trẻ nhỏ nhanh hơn người lớn, người chơi thể thao nhịp thở chậm hơn người thông thường .
Phân loại khó thở
Khó thở vào : thường gặp do thương tổn hay hẹp đường hô hấp trên như viêm yết hầu, thanh khí quản, bệnh bạch hầu, chèn ép thanh quản, khí quản và phế quản lớn .
Khó thở ra : do co thắt những tiểu phế quản trong hen phế quản, viêm phế quản cấp thường khó thở chậm .
Khó thở cấp tính : là khó thở cả hai thì, khó thở nhanh gặp trong những bệnh làm giảm thể tích hô hấp như viêm phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi, bệnh tim …
Khó thở dạng Kussmaul : là khó thở sâu, chậm. Thở vào : nghỉ, sau đó thở ra : nghỉ, gặp trong trường hợp máu bị nhiễm toan .
Khó thở dạng Cheynes-Stokes : nhịp thở nhanh dần rồi chậm lại dần sau đó nghỉ và liên tục như vậy, gặp trong thương tổn TT hô hấp như nhiễm độc nặng, chấn thương sọ não .
Khó thở từng cơn : gặp trong hen phế quản .
Khó thở khi gắng sức : trong suy hô hấp mạn, bệnh tim nhẹ .
Khó thở tiếp tục : trong suy tim nặng, suy hô hấp nặng .
Đau ngực
Là một triệu chứng trọn vẹn chủ quan, nên phải hỏi kỹ đặc thù của triệu chứng này như thực trạng Open, vị trí, cường độ, hướng lan, đặc thù ( liên tục hay từng cơn, biến hóa theo tư thế, tăng khi gắng sức … ) và những triệu chứng kèm theo .
Đau xóc ngực
Thường là đau nông, ở đáy ngực, xảy ra bất ngờ đột ngột và nhiều khi kèm theo khó thở cấp, gặp trong viêm phổi, tràn dịch màng phổi …
Đau như dao đâm
Là đau sâu ở một bên ngực, đau kinh hoàng như có một vật nhọn đâm vào ngực, kèm theo khó thở, vã mồ hôi, mạch nhanh gặp trong tràn khí màng phổi .
Đau thắt ngực
Cơn đau bất ngờ đột ngột hay tăng dần lên ở phía sau xương ức hay vùng trước tim lan lên vai trái và chạy dọc theo mặt trong cánh tay trái, gặp trong nhồi máu cơ tim .
Đau ran trước ngực
Thường đau âm ỉ, liên tục, đau nông, thường gặp trong những bệnh phổi mạn tính .
Tuy nhiên, đau ngực cũng hoàn toàn có thể là một triệu chứng của những bệnh ngoài đường hô hấp như áp xe gan, cơn đau quặn gan, đau thần kinh sườn, đau dạ dày .
THĂM KHÁM LÂM SÀNG
Khi khám phải để bệnh nhân ngồi ( hoặc nằm ) tư thế tự do, cân đối, những cơ ngực ở trạng thái nghỉ ngơi, mở hết áo đến thắt lưng, bảo bệnh nhân thở đều và thở bằng mũi. Phải khám kỹ đường hô hấp trên và body toàn thân để giúp chẩn đoán nguyên do hay chẩn đoán xác lập và chẩn đoán phân biệt những bệnh không phải ở hô hấp .
Nhìn
Phải nhìn toàn thể như : tư thế người bệnh, cách thở, vẻ mặt, sắc tố da, những không bình thường trên da, móng tay, chân …
Da
Màu sắc : xem da có tím, tái hay vã mồ hôi không ?
Các không bình thường ở da như vết sẹo cũ, phù ở ngực, tuần hoàn bàng hệ, những khối u hay những không bình thường ở da vùng ngực .
Móng tay chân có khum mặt kính đồng hồ đeo tay ( trong suy hô hấp mạn ), ngón tay có hình dùi trống ( nung mủ phổi lê dài ) …
Hình thể lồng ngực
Bình thường lồng ngực cân đối hai bên, di động đều theo nhịp thở, nhịp thở làm biến hóa chu vi lồng ngực từ 5-10 cm, tỷ suất đường kính trước sau và đường kính ngang là 5 : 7 .
Lồng ngực hình thùng : là lồng ngực giãn to về mọi phía, đường kính trước sau gần bằng đường kính ngang, những gian sườn giãn rộng, xương sườn nằm ngang, gặp trong hội chứng khí phế thũng .
Lồng ngực hình ức gà : do xương ức bị đẩy ra phía trước nên lồng ngực nhô ra trước như ức gà, gặp trong hen phế quản ở người bị hen từ nhỏ .
Lồng ngực giãn lớn một bên : gặp trong tràn khí, tràn dịch màng phổi, u phổi quá lớn …
Lồng ngực bị xẹp ở một bên : gặp trong xẹp phổi hay dày dính màng phổi .
Lồng ngực bị vẹo một bên : do vẹo cột sống bẩm sinh hay mắc phải .
Lồng ngực còi xương : có hai chuỗi hạt sườn ở hai bên dọc theo những sụn sườn .
Lồng ngực bị phù và có tuần hoàn bàng hệ : do chèn ép trung thất, lồng ngực phù nề và sưng, đau, gặp trong tràn mủ màng phổi .
Sờ
Giúp phát hiện không bình thường của những cơ hô hấp, những xương sườn, khoảng chừng liên sườn, tìm những điểm đau, phù và sờ rung thanh .
Cách khám rung thanh:
Định nghĩa : rung thanh là âm nói của bệnh nhân truyền qua thành ngực và dội vào lòng bàn tay của thầy thuốc đặt trên ngực của bệnh nhân, thông thường rung thanh tương đối đều ở hai bên nhưng ở người gầy thường rõ hơn người mập .
Cách khám : bệnh nhân ngồi ngay ngắn, thầy thuốc đặt hai bàn tay lên hai bên lồng ngực đối xứng, những ngón tay nằm ngang theo những khoảng chừng gian sườn, lòng bàn tay áp sát lồng ngực, bảo bệnh nhân đếm 1,2, 3 thì lời nói bệnh nhân sẽ rung vào lòng bàn tay thầy thuốc. Khám từ trên xuống dưới, phía trước và phía sau .
Hình 11.1. Khám rung thanh
Bệnh lý : nếu rung thanh tăng hơn thông thường thì vùng đó bị đông đặc phổi, rung thanh giảm hoặc mất là do tràn khí, tràn dịch màng phổi, dày dính màng phổi .
Gõ
Gõ trực tiếp
Thầy thuốc dùng những đầu ngón tay phải gõ lên thành ngực bệnh nhân để tìm vùng đục và vùng trong. Phương pháp này ít dùng vì gây đau cho bệnh nhân và ít đúng chuẩn .
Gõ gián tiếp
Thầy thuốc dùng ngón giữa bàn tay phải gõ lên sống lưng những ngón tay của bàn tay trái đặt sẵn trên lồng ngực bệnh nhân, những ngón tay nằm ngang theo những khoảng chừng liên sườn, gõ từ trên xuống, bên phải rồi bên trái, phía trước và phía sau .
Bình thường hai phổi gõ trong, vùng tim và gan gõ đục .
Gõ vang cả hai phổi : gặp trong khí phế thủng toàn thể .
Gõ vang một phổi hay một vùng : trong tràn khí màng phổi .
Gõ đục : tràn dịch màng phổi, xẹp phổi, đặc phổi hay dày dính màng phổi …
Nghe
Để bệnh nhân nằm hay ngồi, tư thế tự do, cân đối và thở bằng mũi .
Âm thở
Do âm hầu môn và âm phế bào, nghe êm dịu cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn, đổi khác tùy vị trí : vùng đỉnh phổi, rốn phổi, nách nghe rõ hơn, người gầy, trẻ con nghe rõ hơn người mập .
Thay đổi cường độ:
Âm phế bào giảm : trong xẹp phổi ( tắc phế quản ), hẹp phế quản, khí phế thủng, đặc phổi, tràn khí, tràn dịch màng phổi …
Âm phế bào tăng : ở vùng phổi thở bù ( trên mức tràn dịch ) .
Các âm thổi:
Âm thổi ống là âm hầu môn truyền qua phế quản gặp vùng phổi bị đông đặc nên tăng lên, nghe được cả hai thì nhưng thì thở vào rõ hơn .
Âm thổi hang : là âm hầu môn truyền qua phế quản vào trong một hang rỗng lớn, có vỏ dày và nằm sát lồng ngực, nghe trầm hơn và rõ ở thì thở ra .
Âm thổi vò : là âm thổi hang trong trường hợp hang quá lớn hay tràn khí màng phổi, nghe rất trầm và có khi nghe như tiếng kim khí chạm nhau .
Âm thổi màng phổi : là âm thổi ống bị biến hóa qua lớp dịch mỏng mảnh của màng phổi, nghe được ở thì thở ra, gặp trong đặc phổi nằm trong lớp dịch màng phổi .
Các tiếng ran (rales):
Ran nổ : hay ran một thì, nghe được ở cuối thì thở vào, nghe như tiếng rang muối, gặp trong hội chứng đông đặc phổi gây tiết dịch đặc ở trong lòng phế nang .
Ran ẩm : có ran ẩm to, vừa và nhỏ hạt do tiết dịch lỏng trong lòng những phế quản, nghe được cả hai thì, nghe như tiếng nước sôi .
Các ran phế quản : có ran rít và ran ngáy, nghe được ở kỳ thở ra, do hẹp những tiểu phế quản hay co thắt phế quản, có khi nghe cả hai thì .
Âm wheezing : hay âm còi gặp trong chèn ép những phế quản lớn .
Tiếng cọ màng phổi
Do hai lá màng bị viêm dày nên khi thở thì cọ vào nhau nghe như tiếng lá khô chạm vào nhau, nghe được cả hai thì, gặp trong viêm màng phổi khô, quy trình tiến độ đầu và cuối của tràn dịch màng phổi .
Âm nói
Có giá trị như sờ rung thanh .
Bình thường âm nói nghe rõ, đều cả hai bên .
Âm nói giảm : do tràn dịch, tràn khí màng phổi .
Âm nói tăng hay âm vang phế quản gặp trong đông đặc phổi nổi bật .
Âm dê là âm nói truyền đến tai thầy thuốc nghe cao giọng như tiếng dê kêu, gặp trong tràn dịch màng phổi .
Tiếng ngực thầm : là âm nói của bệnh nhân đến tai thầy thuốc nghe rỉ tai như xuất phát từ thành ngực bệnh nhân, gặp trong phổi có hang .
Âm ho : có giá trị tương tự âm nói, nhưng sau khi ho thì ran nổ nghe rõ hơn, ran ẩm biến mất hay biến hóa, tiếng cọ màng phổi không đổi khác .
THĂM KHÁM CẬN LÂM SÀNG
Quang tuyến
Rọi X quang
Là khảo sát cỗ máy hô hấp bằng tia X trên màn huỳnh quang, để xem hoạt động giải trí của phổi, cơ hoành, tim, mạch máu trong lồng ngực và những không bình thường ở phổi. Phương pháp này có ưu điểm là đơn thuần, ít tốn kém, nhanh và hoàn toàn có thể làm hàng loạt, xem được những hoạt động giải trí của cỗ máy hô hấp nhưng điểm yếu kém là ít đúng mực, chủ quan, không tàng trữ được và rọi lâu gây ô nhiễm .
Chụp phim
Đây là chiêu thức đơn thuần, khách quan và khá tốt trong chẩn đoán bệnh phổi, hoàn toàn có thể tàng trữ được .
Tuy nhiên những thương tổn nhỏ khó phát hiện và không thấy được di động của những cơ quan trong lồng ngực .
Khi đọc phim phổi phải quan tâm vùng đỉnh phổi, nách, những góc sườn hoành, nếu thiết yếu thì cho chụp phim nghiêng hay chếch .
Chụp cắt lớp
Là chụp phổi theo từng lớp cắt song song từ trước ra sau, giúp xác lập vị trí những thương tổn và những thương tổn chồng lên nhau .
Chụp phế quản có cản quang
Là đưa chất cản quang vào trong phế quản rồi chụp phim để khảo sát hình dạng và sự ùn tắc của phế quản .
Chụp huyết phế quản
Đưa chất cản quang vào trong tĩnh mạch phổi để khảo sát mạch máu ở phổi .
Khảo sát đờm
Phải lấy đàm từ trong phế quản mới đúng chuẩn .
Khảo sát vi trùng bằng soi, nhuộm hay cấy ở thiên nhiên và môi trường thích hợp. Nếu tìm amíp phải lấy đàm có máu tươi và đem ngay đến phòng thí nghiệm để khảo sát .
Khảo sát sinh học, tìm tế bào lạ, bạch cầu và những chất khác trong đờm .
Khảo sát dịch màng phổi
Qua lâm sàng, X quang và siêu âm người ta chọc lấy dịch màng phổi để xét nghiệm về sắc tố, mùi hôi, sinh hóa ( protein, đường … ), làm Rivalta, những men, tế bào, vi trùng …
Soi phế quản
Người ta dùng một mạng lưới hệ thống quang học đưa vào trong khí quản và phế quản lớn để khảo sát mặt trong của phế quản và qua đó sinh thiết để khảo sát về tế bào học .
Khảo sát về khí máu
Đo áp lực đè nén O2, CO2 trong máu động mạch, thông thường PaO2 = 100 mmHg, và PaCO2 = 40 mmHg .
Đo nồng độ O2 máu động mạch, thông thường SaO2 = 94-98 %, pH máu là 7,4 .
Thăm dò công dụng hô hấp
Đo dung tích sống : thường khoảng chừng 3,5 lít, biến hóa theo tuổi, tầm vóc, giới …
Tính lưu lượng đỉnh ( Peakflow ) : cho bệnh nhân thở nhanh sâu với tần số thích hợp trong 10-20 giây rồi tính ra lưu lượng thở tối đa trong 1 phút .
Người trung bình là 120 – 130 lít / phút .
Phản ứng bì lao ( IDR )
Người ta tiêm một lượng nhỏ chất tuberculin vào mặt trong da cẳng tay rồi đọc tác dụng sau 72 giờ .
Phản ứng IDR âm tính ( – ) : do chưa nhiễm lao, chưa chủng ngừa lao, thuốc thử không bảo vệ chất lượng, cơ địa quá suy kiệt hoặc đang mắc một bệnh nào đó làm mất miễn dịch như AIDS .
Phản ứng IDR dương tính ( + ) : đường kính vị trí tiêm nổi đỏ 8-12 mm .
Phản ứng IDR ( + + ) : đường kính > 12 mm .
Phản ứng IDR ( + + + ) : vị trí tiêm bị loét, nổi bọng nước ( bào chẩn ), đỏ quá rộng và ngứa …
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương – Đa khoa Hạng I Thành phố Hồ Chí Minh
facebook.com/BVNTP
youtube.com/bvntp
