Suy tim phân suất tống máu bảo tồn: Từ cơ chế bệnh sinh đến chẩn đoán và điều trị | Tim mạch học

1.  ĐẠI CƯƠNG

Trong những thập niên qua, suy tim phân suất tống máu bảo tồn ( heart failure with preserved ejection fraction – suy tim PSTMBT ) đã lôi cuốn được nhiều chăm sóc của hội đồng tim mạch .

BS. TRẦN CÔNG DUY

BS. VĂN THỊ BÍCH THỦY

Bộ môn Nội, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh

Khoảng 50% bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu thất trái ( ejection fraction – EF ) thông thường. Bệnh suất và tử suất của suy tim phân suất tống máu bảo tồn tương tự như suy tim phân suất tống máu giảm ( heart failure with reduced ejection fraction – suy tim PSTMG ) nhưng những giải pháp điều trị hiệu suất cao chưa được xác lập. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim PSTMBT so với suy tim PSTMG đang ngày càng tăng với vận tốc cảnh báo nhắc nhở khoảng chừng 1 % mỗi năm, do đó hoàn toàn có thể đưa suy tim PSTMBT trở thành kiểu hình suy tim phổ cập nhất trong những thập niên sắp tới [ 9 ]. Trong khi nhiều nghiên cứu và điều tra trước đây tập trung chuyên sâu vào tầm quan trọng của rối loạn công dụng tâm trương trong sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT, những nghiên cứu và điều tra gần đây đã phát hiện nhiều không bình thường của tính năng tim mạch không liên quan tâm trương. Chẩn đoán suy tim PSTMBT thường là một thử thách và nhờ vào vào nhìn nhận lâm sàng kỹ lưỡng, siêu âm tim Doppler, và nhìn nhận huyết động xâm lấn. Bài tổng quan này nhìn nhận lại những chính sách bệnh sinh quan trọng, tiếp cận chẩn đoán và những giải pháp điều trị qua những thử nghiệm lâm sàng, khuyến nghị trong những hướng dẫn thực hành thực tế cũng như những giải pháp điều trị trong tương lai .

2. THUẬT NGỮ VÀ ĐỊNH NGHĨA

Do sự phân biệt về tầm quan trọng của suy tim PSTMBT như một yếu tố sức khỏe thể chất hội đồng đang ngày càng tăng nên sự tranh luận về thuật ngữ thích hợp sử dụng cho suy tim PSTMBT cũng ngày càng tăng. Hầu hết những điều tra và nghiên cứu trước đây đề cập suy tim PSTMBT như suy tim tâm trương, một thuật ngữ cho thấy rối loạn công dụng tâm trương là chính sách sinh lý bệnh chính gây ra rối loạn huyết động và triệu chứng ở những bệnh nhân này. Tương tự, suy tim tâm thu thường được sử dụng để đề cập những bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm. Tuy nhiên, vì rối loạn công dụng tâm trương không riêng gì xảy ra ở suy tim PSTMBT mà cũng xảy ra ở những bệnh nhân suy tim PSTMG nên thuật ngữ suy tim tâm trương được thay bằng suy tim phân suất tống máu bảo tồn hoặc suy tim phân suất tống máu thông thường ( heart failure with normal ejection fraction – HFnEF ). Thuật ngữ suy tim PSTMBT đã được sử dụng trong những hướng dẫn suy tim hiện tại và do đó được sử dụng trong bài tổng quan này. Phân suất tống máu ( EF ) là một biến số liên tục với phân phối tương đối chuẩn trong dân số, và giá trị ngưỡng để định nghĩa EF thông thường so với EF giảm còn tranh cãi. Mặc dù những hướng dẫn sử dụng EF lớn hơn 50 % là suy tim PSTMBT nhưng tiếp cận với những bệnh nhân có EF số lượng giới hạn ( 40 % đến 50 % ) làm phức tạp sự phân loại [ 6 ]. Suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG là những dạng suy tim khác nhau hay là một phần của tiến trình suy tim vẫn chưa rõ mặc dầu những kiểu tái cấu trúc buồng tim và tế bào cơ tim khác nhau cũng như phân phối khác nhau với những giải pháp điều trị gợi ý rằng chúng là hai quy trình bệnh lý khác nhau. Bảng 1 trình diễn định nghĩa và miêu tả ngắn gọn về suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2013 .

Bảng 1 [6]. Định nghĩa suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG

3. DỊCH TỄ HỌC

Nhiều điều tra và nghiên cứu dịch tễ đã xác lập tỉ lệ hiện mắc của suy tim PSTMBT ở những dân số suy tim khác nhau và báo cáo giải trình tỉ lệ hiện mắc 50 đến 55 %. Tỉ lệ hiện mắc của suy tim PSTMBT ở những bệnh nhân nhập viện vì suy tim đã ngày càng tăng đáng kể trong những thập niên qua. Tỉ lệ hiện mắc suy tim tăng theo tuổi và tương tự như ở nam và nữ. Tỉ lệ suy tim PSTMG tăng theo tuổi và phổ cập ở nam hơn nữ ở bất kể tuổi nào, trong khi tỉ lệ suy tim PSTMBT tăng đáng kể hơn theo tuổi so với suy tim PSTMG và thông dụng hơn ở nữ so với nam ở bất kể tuổi nào .

Hình 1 [13].  Tỉ lệ hiện mắc và số nhập viện của suy tim PSTMBT qua các năm

 Hình 2 [4]. Tỉ lệ suy tim phân suất tống máu giảm và suy tim phân suất tống máu bảo tồn theo tuổi và giới. A, Tỉ lệ suy tim theo tuổi. B, Tỉ lệ suy tim theo giới. C, Tỉ lệ suy tim PSTMBT theo tuổi. D, Tỉ lệ suy tim PSTMG theo tuổi.

Tuổi

Mặc dù bệnh tim mạch hoàn toàn có thể góp thêm phần gây rối loạn tính năng tâm trương ở người lớn tuổi nhưng những nghiên cứu và điều tra cũng cho thấy rằng công dụng tâm trương giảm theo quy trình lão hóa thông thường. Tốc độ thư giãn giải trí thất trái giảm theo tuổi ở nam và nữ, thậm chí còn khi không có bệnh tim mạch. Độ cứng của mạch máu, tính năng tâm thu và tính năng tâm trương thất trái ngày càng tăng theo tuổi. Tăng độ cứng mạch máu cho thấy có tương quan với thực trạng không dung nạp khi gắng sức ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Các đổi khác cấu trúc tim theo tuổi ( như tăng kích cỡ tế bào cơ tim, tăng chết tế bào theo chương trình với giảm số lượng tế bào cơ tim, đổi khác điều hòa yếu tố tăng trưởng, tích tụ collagen khu trú ) và những đổi khác tính năng ở mức độ tế bào gồm có giảm cung ứng của thụ thể beta, phức bộ ghép kích thích – co cơ, và biến hóa những protein phối hợp canxi hoàn toàn có thể góp thêm phần vào rối loạn tính năng tâm trương theo quy trình lão hóa thông thường. Một số nghiên cứu và điều tra cho thấy sự tập luyện dẻo dai duy trì lê dài hoàn toàn có thể bảo tồn sự chun giãn thất trái theo tuổi và giúp phòng ngừa suy tim ở người lớn tuổi .

Giới tính

Cùng với tuổi, giới tính nữ là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn mạnh của suy tim PSTMBT. Thực ra, có vẻ như có sự tương tác quan trọng giữa tuổi – giới tính, như tỉ lệ suy tim PSTMBT tăng đáng kể theo tuổi ở nữ hơn suy tim PSTMG. Lý do nữ lợi thế hơn trong suy tim PSTMBT chưa trọn vẹn rõ ràng, nhưng nữ có độ cứng mạch máu, độ cứng tâm thu và tâm trương thất trái nhiều hơn nam, và độ cứng của mạch máu và tâm thất tăng đáng kể theo tuổi ở nữ. Các đổi khác công dụng mạch vành ở nữ hoàn toàn có thể đóng vai trò trong quy trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT .

Tử suất

Hầu hết những điều tra và nghiên cứu lớn hiện tại đã cho thấy tử trận do mọi nguyên do so với suy tim PSTMBT tương tự như với suy tim PSTMG. Đường cong sống còn từ hai nghiên cứu và điều tra lớn so sánh tỉ lệ sống còn ở những bệnh nhân suy tim với EF giảm hoặc bảo tồn được trình diễn ở hình 3. Sự độc lạ về tỉ lệ sống còn giữa hai dạng suy tim được báo cáo giải trình xê dịch nhưng nhìn chung ít khác nhau. Mặc dù tỉ lệ sống còn đã cải tổ theo thời hạn so với những bệnh nhân suy tim PSTMG, nhưng không biến hóa so với suy tim PSTMBT. Trong điều tra và nghiên cứu DIG gồm có những bệnh nhân suy tim với EF thông thường và giảm, và trong một nghiên cứu và điều tra khảo sát suy tim trong hội đồng, so với những bệnh nhân EF giảm, những bệnh nhân suy tim với EF bảo tồn thường tử trận vì những nguyên do không do tim mạch, trong khi tử trận do bệnh mạch vành ít gặp hơn .

Hình 3 [3],[12].  A, B,Đường cong sống còn Kaplan-Meier so sánh  tỉ lệ sống còn ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG.

Hình 4.  Đường cong sống còn của các bệnh nhân suy tim PSTMG cải thiện theo thời gian trong nghiên cứu ở Olmsted County, Minnesota (A), nhưng không cải thiện ở các bệnh nhân suy tim PSTMBT (B) [12].

Hình 5 [7]. Nguyên nhân tử vong của các bệnh nhân suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG

Bệnh suất

Các bệnh nhân suy tim PSTMBT có bệnh suất tương tự những bệnh nhân suy tim PSTMG với sự độc lạ tối thiểu về tỉ lệ tái nhập viện do suy tim. Một điều tra và nghiên cứu hội đồng khảo sát suy tim đã báo cáo giải trình tỉ lệ nhập viện sau khi chẩn đoán suy tim. Trong khi sự tỉ lệ nhập viện do mọi nguyên do cao và gần tương tự ở những bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm thì tỉ lệ nhập viện do suy tim chiếm phần nhỏ ( 16,5 % ). Các tài liệu này nhấn mạnh vấn đề suy tim là một bệnh của người lớn tuổi, trong đó những bệnh đồng mắc tác động ảnh hưởng tử suất và bệnh suất. Tỉ lệ suy giảm công dụng tiến triển sau nhập viện vì suy tim cũng tương tự như ở những bệnh nhân EF bảo tồn hoặc giảm .

4. CƠ CHẾ BỆNH SINH

Để hiểu rõ những chính sách bệnh sinh của suy tim PSTMBT, tất cả chúng ta cần hiểu rõ tính năng tâm thu và tâm trương thất trái và phương pháp công dụng thất trái bị tác động ảnh hưởng bởi thể tích tuần hoàn cùng với hình dạng thất trái quyết định hành động tiền tải, và hệ động mạch cùng với hình dạng thất trái quyết định hành động hậu tải. Mặc dù từ lâu công dụng tâm trương không bình thường được giả thuyết là yếu tố chính gây ra rối loạn huyết động và triệu chứng trong suy tim PSTMBT, chỉ những nghiên cứu và điều tra gần đây mới chứng tỏ giả thuyết này bằng cách nghiên cứu và điều tra tính năng tâm trương ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT và dân số chứng tương thích. Bởi vì cấu trúc và tính năng thất trái hoàn toàn có thể biến hóa theo tuổi, giới tính và bệnh tim mạch mà không có suy tim nên điều quan trọng là hiểu cấu trúc và tính năng thất trái khác nhau giữa những người suy tim PSTMBT và người lớn tuổi có bệnh tim mạch nhưng không suy tim. Trong khi công dụng tâm trương không bình thường đóng vai trò quan trọng trong suy tim PSTMBT thì những chính sách khác cũng hoàn toàn có thể góp thêm phần vào quy trình sinh lý bệnh ở nhiều bệnh nhân .

Cơ chế tâm trương

Chức năng tâm trương thông thường được cho phép tâm thất đổ đầy khá đầy đủ lúc nghỉ và gắng sức mà không ngày càng tăng áp lực đè nén tâm trương. Các quá trình của tâm trương là thư giãn giải trí đồng thể tích và tiến trình đổ đầy ( Hình 6A ). Giai đoạn đổ đầy gồm có thời kỳ đổ đầy nhanh sớm, thời kỳ đẳng tâm trương và thời kỳ nhĩ thu ( Hình 6 B-D ). Thời kỳ đổ đầy nhanh sớm góp thêm phần 70 % đến 80 % đổ đầy tâm thất ở những người thông thường và sự góp phần này giảm theo tuổi và những thực trạng bệnh khác nhau. Đổ đầy tâm trương sớm xảy ra do chênh áp giữa nhĩ trái và thất trái ( Hình 6 C, D ) nhờ vào vào một phức tạp những yếu tố hỗ tương – thư giãn giải trí cơ tim, độ cứng tâm trương thất trái, độ đàn hồi thất trái, thực trạng co bóp của thất trái, áp lực đè nén nhĩ trái, tương tác thất, độ co thắt màng ngoài tim, độ cứng nhĩ trái, đặc thù tĩnh mạch phổi và diện tích quy hoạnh van hai lá. Đẳng tâm trương là thời kỳ tâm trương mà áp lực đè nén nhĩ trái và thất trái hầu hết bằng nhau, góp thêm phần dưới 5 % đổ đầy thất trái, và quy trình tiến độ này sẽ ngắn khi nhịp tim nhanh. Ở những người thông thường, thời kỳ nhĩ thu góp phần 15 % đến 25 % đổ đầy tâm trương thất trái mà không làm tăng áp lực đè nén nhĩ trái trung bình. Sự góp phần này nhờ vào vào khoảng chừng PR, thực trạng co bóp nhĩ, tiền tải nhĩ, hậu tải nhĩ, trương lực thần kinh tự chủ, và nhịp tim. Mặc dù tính năng tâm trương phức tạp nhưng những thành phần quan trọng nhất là thư giãn giải trí thất trái và độ cứng tâm trương thất trái .

Hình 6 [9].  Đánh giá chức năng tâm trương thất  và áp lực đổ đầy. A, Chu kỳ tim trong vùng áp lực-thể tích. B, C Áp lực thất trái (LV) và nhĩ trái (LA) trong tâm trương. D, Sự chênh áp nhĩ trái – thất trái quyết định vận tốc của đổ đầy thất trái trong đổ đầy nhanh sớm, đẳng tâm trương, và tâm thu nhĩ. Avel = transmitral flow velocity with atrial contraction (vận tốc dòng qua van hai lá với co bóp nhĩ); AV = aortic valve (van động mạch chủ); Evel = early diastolic transmitral flow velocity (vận tốc dòng qua van hai lá đầu tâm trương); IVC = isovolumic contraction (co cơ đồng thể tích); IVR = isovolumic relaxation (thư giãn đồng thể tích); MV = mitral valve (van hai lá); t = time (thời gian).

Thư giãn thất trái

Thư giãn thất trái là một quy trình dữ thế chủ động, nhờ vào nguồn năng lượng khởi đầu trong suốt quá trình tống máu của tâm thu và liên tục trong tiến trình thư giãn giải trí đồng thể tích và đổ đầy nhanh. Ở tim thông thường, tăng thư giãn giải trí do catecholamine lúc gắng sức làm giảm áp lực đè nén thất trái trong quá trình tâm trương sớm, do đó tăng thư giãn giải trí làm tăng chênh áp nhĩ trái – thất trái mà không tăng áp lực đè nén nhĩ trái và tăng áp lực đè nén đổ đầy lúc gắng sức mà không cần tăng áp lực đè nén nhĩ trái .

Đánh giá xâm lấn và không xâm lấn thư giãn thất trái

Hằng số thời hạn thư giãn giải trí thất trái ( tau, Ʈ ) miêu tả tỉ lệ giảm áp lực đè nén thất trái lúc thư giãn giải trí đồng thể tích. Đo tau cần đưa catheter vào thất trái có lực kế vi nhạy với độ đúng mực cao. Giá trị tau càng lớn, thời hạn thư giãn giải trí thất trái càng dài và càng suy thư giãn giải trí. Giá trị tau thông thường dưới 40 mili giây ở hầu hết nhóm tuổi, và thư giãn giải trí trọn vẹn 3,5 tau ( dưới 140 mili giây ) .
Siêu âm tim Doppler cũng hoàn toàn có thể được dùng để nhìn nhận sự thư giãn giải trí thất trái. Đặc điểm tốc độ dòng qua van hai lá theo thời hạn bị ảnh hưởng tác động bởi suy thư giãn giải trí. Nếu suy thư giãn giải trí nhưng áp lực đè nén nhĩ trái không tăng, sự giảm áp lực đè nén thất trái càng chậm và áp lực đè nén thất trái tối thiểu càng cao tương quan với suy thư giãn giải trí sẽ giảm chênh áp nhĩ trái – thất trái tâm trương sớm, giảm tốc độ đổ đầy tâm trương sớm ( Evel ) và lê dài thời hạn đổ đầy tâm trương sớm ( thời hạn giảm tốc ). Chậm làm trống nhĩ trái trong tâm trương sớm làm tăng tiền tải nhĩ, và tốc độ đổ đầy với co bóp nhĩ ( Avel ) tăng khi tỉ số E / A giảm. Điều này tạo ra kiểu suy thư giãn giải trí. Tuy nhiên, nếu áp lực đè nén nhĩ trái tăng, chênh áp nhĩ trái – thất trái hồi sinh, và tốc độ đổ đầy sẽ thông thường ( giả thông thường ) với Evel, thời hạn giảm tốc, và tỉ số E / A thông thường mặc dầu hiện hữu suy thư giãn giải trí. Với sự tăng đáng kể độ cứng tâm trương thất trái chủ động và tăng áp lực đè nén nhĩ trái, Evel tăng thêm. Trong thực trạng này, hậu tải nhĩ tăng ( do thất trái không chun giãn ), Avel giảm, và thời hạn tụt giảm giảm ( phản ánh sự cân đối nhanh của áp lực đè nén tâm trương thất trái trong đổ đầy tâm trương sớm ), tạo ra kiểu đổ đầy hạn chế. Vì vậy, kiểu dòng qua van 2 lá không hề được sử dụng đơn độc để nhìn nhận thư giãn giải trí ở những bệnh nhân suy tim. Đo tốc độ vòng van 2 lá đi lên trong tâm trương sớm ( e’vel ) bằng siêu âm Doppler mô cung ứng chỉ số thư giãn giải trí thất trái tương đối không phụ thuộc vào tiền tải mà đối sánh tương quan nghịch với tau. Do đó, e’vel và tỉ số E / e ’ thông thường ( < 8 ) gợi ý thư giãn giải trí và áp lực đè nén đổ đầy thông thường. Sự hiện hữu của áp lực đè nén đổ đầy tăng ủng hộ bởi tỉ số E / e ’ rất cao ( > 15 ), đảo ngược E / A với nghiệm pháp Valsava, tốc độ dòng tĩnh mạch phổi tâm thu < tâm trương ( không có rung nhĩ hoặc hở hai lá nặng ), thời hạn phụt ngược nhĩ trái lê dài trong dòng tĩnh mạch phổi, lớn nhĩ trái, và tăng áp phổi. Càng nhiều không bình thường hiện hữu, năng lực tăng áp lực đè nén đổ đầy càng cao, và nên tránh tin cậy vào một tham số đơn độc vì mỗi thông số kỹ thuật chỉ có độ nhạy và độ đặc hiệu trung bình .

Các yếu tố ảnh hưởng thư giãn thất trái

Thư giãn thất trái được trấn áp bởi bộ ba gồm tải tâm thu, bất hoạt sợi cơ tim, và sự giống hệt của sự phân bổ tải và bất hoạt theo thể tích và thời hạn. Vi vậy, tải tâm thu gây ra bởi tăng huyết áp là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng tác động thư giãn giải trí và suy thư giãn giải trí do tăng huyết áp được gọi là suy thư giãn giải trí phụ thuộc vào tải. Sự giống hệt của phân bổ tải và bất hoạt theo thể tích và thời hạn đề cập đến việc tăng tải tâm thu hoàn toàn có thể có những tác động ảnh hưởng khác nhau, nhờ vào vào khi nào tải được gây ra trong tâm thu. Tăng áp lực đè nén thất trái muộn trong tâm thu thôi thúc sự khởi phát thư giãn giải trí thất trái, nhưng sự thư giãn giải trí xảy ra với vận tốc chậm hơn ( tau tăng ). Tăng áp lực đè nén thất trái muộn trong tâm thu xảy ra theo quy trình lão hóa do sự cứng mạch máu tương quan tuổi, làm biến hóa thời hạn sóng áp lực đè nén phản ánh trong hệ mạch máu để sóng phản ánh đến vào tâm thu trễ hơn vào tâm trương. Hơn nữa, ở mức độ sợi cơ tim hoặc buồng tim, sự đồng vận thư giãn giải trí ở tổng thể những đoạn sẽ tăng thư giãn giải trí thất trái, trong khi sự mất đồng vận ( gây ra bởi nhồi máu, thiếu máu cơ tim cục bộ, phì đại không đồng tâm, hoặc không bình thường dẫn truyền ) sẽ làm suy thư giãn giải trí hàng loạt thất trái. Sự bất hoạt sợi cơ đề cập đến nhiều quy trình tế bào ở đầu cuối ảnh hưởng tác động vận tốc và khoanh vùng phạm vi mất kết nối những cầu nối actin-myosin, được cho phép lê dài sợi cơ trong tâm trương. Các chính sách hiện tại hoặc mới nổi của suy tim PSTMBT được tóm tắt trong bảng 2 .

Bảng 2 [9]. Các cơ chế sinh lý bệnh của suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Sự tháo kết nối cầu nối actin-myosin cần sự giảm lập tức nồng độ canxi bào tương trong tâm trương. Sự tăng canxi thoáng qua hoàn toàn có thể gây ra bởi một số ít chính sách nhưng đặc biệt quan trọng là sự giảm tái hấp thu canxi vào lưới cơ tương do giảm số lượng hoặc hoạt động giải trí của canxi ATPase lưới cơ tương ( SERCA ) .
Sự kích thích beta giao cảm hoạt hóa protein kinase A ( PKA ), phosphoryl hóa phospholamban và vô hiệu sự ức chế trương lực của hoạt động giải trí SERCA, thôi thúc sự tái hấp thu canxi và thư giãn giải trí thất trái. Sự phosphoryl hóa troponin I qua trung gian beta giao cảm / PKA cũng thôi thúc thư giãn giải trí bằng cách giảm độ nhạy canxi, và giảm phosphoryl hóa troponin I hoàn toàn có thể gây ra những biến hóa thư giãn giải trí do hậu tải. Giảm tín hiệu beta giao cảm đã xác lập rõ trong suy tim EF giảm và ở những quy mô động vật hoang dã quá tải áp lực đè nén tương quan suy tim PSTMBT. Sự hoạt hóa catecholamine mạn tính gây ra sự điều hòa xuống và mất nhạy cảm của thụ thể beta, và nồng độ catecholamine tăng trong suy tim PSTMBT gợi ý rằng giảm tín hiệu beta giao cảm hoàn toàn có thể gây ra suy thư giãn giải trí trong suy tim PSTMBT. Gần đây, mất năng lực tăng nhịp tim và giảm công dụng tâm thu và dự trữ thư giãn giải trí được báo cáo giải trình trong suy tim PSTMBT, những phát hiện ủng hộ vai trò của giảm tín hiệu beta giao cảm trong suy tim PSTMBT. Sự phosphoryl hóa phospholamban cũng hoàn toàn có thể gây ra bởi tăng protein kinase C ( PKC ) trải qua ảnh hưởng tác động lên protein phosphatase. Hoạt động PKC tăng trong suy tim EF giảm và ở những quy mô động vật hoang dã quá tải áp lực đè nén tương quan suy tim PSTMBT. Giảm tín hiệu beta giao cảm / PKA, giảm số lượng và hoạt động giải trí SERCA, và tăng hoạt tính protein kinase C hoàn toàn có thể cung ứng những tiềm năng điều trị tiềm năng so với điều trị suy tim PSTMBT mới .
Sự phân phối nguồn năng lượng ( ATP ) ảnh hưởng tác động sự thư giãn giải trí bằng cách điều hòa sự tái hấp thu canxi qua SERCA và ảnh hưởng tác động sự tháo gắn cầu nối tại những đầu myosin, nơi mà chính sách phosphocreatinine bảo vệ mang ATP từ ty thể và vô hiệu ADP và phosphate vô cơ ( Pi ) từ vị trí tạo thành cầu nối. Không đủ ATP và tăng nồng độ ADP tại những vị trí cầu nối làm giảm sự tháo gắn cầu nối và chậm thư giãn giải trí. Suy thư giãn giải trí là không bình thường tính năng tiên phong xảy ra trong thiếu máu cơ tim cục bộ cấp và với thiếu máu cục bộ lê dài đi kèm sự di dời đi lên song song của đường liên hệ áp lực đè nén – thể tích tâm trương. Cả hai đặc thù này hoàn toàn có thể góp thêm phần làm tăng áp lực đè nén đổ đầy với thiếu máu cơ tim cục bộ. Tim phì đại nhạy cảm hơn với thiếu máu cơ tim cục bộ, với thực trạng tăng áp lực đè nén đổ đầy nhiều hơn do thiếu máu cục bộ. Giảm hoạt động giải trí creatine kinase ATP đã được miêu tả ở những bệnh nhân Suy tim PSTMBT và tương quan với suy thư giãn giải trí và tính năng dự trữ tâm thu .

Chứng cớ của suy thư giãn

Dữ liệu từ những điều tra và nghiên cứu ở người suy tim PSTMBT, những quy mô động vật hoang dã thích hợp, và mạng lưới hệ thống quy mô toán học cho thấy suy thư giãn giải trí hiện hữu ở suy tim PSTMBT và hoàn toàn có thể góp thêm phần làm tăng áp lực đè nén tâm trương trung bình thất trái khi nhịp tim tăng ( như khi gắng sức ) và đặc biệt quan trọng khi tăng huyết áp đáng kể xảy ra cùng với nhịp tim nhanh khi gắng sức. Hơn nữa, bất kể yếu tố rút ngắn thời hạn đổ đầy tâm trương ( co bóp lê dài hoặc khoảng chừng PR dài ) sẽ tăng ảnh hưởng tác động của suy thư giãn giải trí lên áp lực đè nén tâm trương thất trái trong lúc đổ đầy và do đó tác động ảnh hưởng áp lực đè nén nhĩ trái trung bình cần để làm đầy thất trái. Các điều tra và nghiên cứu ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT đã báo cáo giải trình giá trị tau trung bình khi nghỉ khoảng chừng 60 mili giây ( nhịp tim khoảng chừng 70 lần / phút ), với giá trị tăng đến khoảng chừng 86 mili giây khi gắng sức. Các giải pháp điều trị tăng thư giãn giải trí trực tiếp và làm giảm triệu chứng vẫn còn đang nghiên cứu và điều tra .
Các bệnh nhân suy tim PSTMBT và suy thư giãn giải trí bộc lộ tăng phụ thuộc vào vào co bóp nhĩ để đổ đầy và do đó có rủi ro tiềm ẩn tăng trưởng suy tim với khởi phát rung nhĩ. Sự giảm cấp tính áp lực đè nén tương quan với mất hoạt động giải trí tâm thu nhĩ, đi kèm với nhịp tim tăng, dẫn đến tăng cấp tính áp lực đè nén nhĩ trái để duy trì đổ đầy. Ngược lại, ở những người thông thường với thư giãn giải trí thông thường và đổ đầy tâm trương sớm nhanh, sự nhờ vào vào dòng đẳng tâm trương và đổ đầy nhĩ là tối thiểu, và rung nhĩ nhanh ít có năng lực dẫn đến phù phổi cấp .

Độ cứng tâm trương thất trái

Độ cứng hoặc độ đàn hồi được định nghĩa là mối quan hệ giữa sự đổi khác áp lực đè nén và sức căng. Ở mức độ buổng tim, độ đàn hồi của thất trái đổi khác theo chu kỳ luân hồi tim ( độ đàn hồi biến hóa theo thời hạn ), và độ đàn hồi cuối tâm thu và cuối tâm trương được định nghĩa bởi sự biến hóa áp lực đè nén tâm thu hoặc tâm trương tương quan với sự đổi khác thể tích cuối tâm thu hoặc cuối tâm trương. Tăng độ cứng tâm trương thất trái sẽ thôi thúc áp lực đè nén nhĩ trái cao hơn để duy trì đổ đầy và do đó tăng áp lực đè nén tĩnh mạch phổi và sung huyết phổi khi áp lực đè nén nhĩ trái tăng hoặc giảm cung lượng tim khi áp lực đè nén nhĩ trái không tăng .

Đánh giá xâm lấn và không xâm lấn độ cứng tâm trương thất trái

Đánh giá độ cứng tâm trương thất trái bằng thông tim cần nhìn nhận đồng thời áp lực đè nén và thể tích để xác lập mối quan hệ áp lực-thể tích cuối tâm trương ( EDPVR ) .
Siêu âm tim Doppler hoàn toàn có thể cung ứng những thông tin gián tiếp về độ cứng thất trái. Nếu có chứng cớ Doppler về tăng áp lực đè nén đổ đầy và size và thể tích thất trái thông thường, hoàn toàn có thể suy ra tăng độ cứng. Hơn nữa, nếu thời hạn giảm tốc của dòng máu qua van hai lá vào thời kỳ tâm trương sớm ngắn mặc dầu có chứng cớ của suy thư giãn giải trí ( giảm e ’ ), hoàn toàn có thể suy ra sự cân đối nhanh của áp lực đè nén thất trái và nhĩ trái trong đổ đầy tâm trương sớm và tăng độ cứng tâm trương thất trái. Bởi vì những thông số kỹ thuật Doppler này đạt được tại một thể tích duy nhất ; chúng phản ánh độ cứng tại một thể tích tâm trương riêng không liên quan gì đến nhau và bị tác động ảnh hưởng bởi những lực bên ngoài .

Các yếu tố ảnh hưởng độ cứng tâm trương thất trái

Như đã liệt kê ở bảng 2, độ cứng tâm trương thất trái bị tác động ảnh hưởng bởi những yếu tố ảnh hưởng tác động lên chất nền ngoại bào tim, những quy trình tế bào ở mức độ tế bào cơ, và những sợi cơ .
Chất nền ngoại bào gồm có những protein sợi nhỏ như collagen típ I ( dạng lợi thế ở tế bào cơ tim ) và típ III, elastin, và proteoglycans, và những protein màng đáy, như collagen típ IV, laminin và fibronectin. Mạng lưới collagen cơ tim gồm có những sợi nội cơ bao quanh những tế bào cơ và mao mạch ; những sợi quanh cơ xen lẫn với những bó cơ ; và những sợi ngoài cơ tạo thành chất nền gần những mặt phẳng thượng tâm mạc và nội tâm mạc. Chất nền ngoại bào có tính động với sự đa dạng và phong phú được điều hòa bởi những yếu tố vật chất, thể dịch và viêm điều hòa sự sản xuất và phân hủy collagen. Chất nền ngoại bào tăng trong những thực trạng tương quan suy tim PSTMBT như bệnh tim do tăng huyết áp và bệnh mạch vành. Các nghiên cứu và điều tra thử nghiệm cho thấy sự phân hủy những sợi màng ngoài cơ bởi collagenase làm giảm độ cứng thất trái. Các quy mô động vật hoang dã đã chứng tỏ những can thiệp tương quan với sự tăng hoặc giảm xơ hóa cơ tim làm tăng hoặc giảm độ cứng tâm trương thất trái. Vì vây, có chứng cớ mạnh rằng chất nền ngoại bào góp thêm phần gây ra rối loạn tính năng tâm trương bằng cách tăng độ cứng tâm trương hoặc góp thêm phần suy thư giãn giải trí bằng cách biến hóa áp lực đè nén và tính giống hệt vùng và ủng hộ hiệu suất cao điều trị tiềm năng của phòng ngừa hoặc giảm xơ hóa trong điều trị suy tim PSTMBT. Như đã đề cập, sự sửa đổi những sợi collagen trải qua sự tạo thành link chéo collagen không do enzyme ( những loại sản phẩm glycat hóa tiến triển ) đã cho thấy làm tăng độ cứng tâm trương .
Chuỗi phân tử khổng lồ titin cũng góp thêm phần vào sự căng giãn tâm trương cơ tim. Một số yếu tố gồm có đồng phân titin quy đổi ( sang đồng phân ít chun giãn hơn N2B ) và thực trạng phosphoryl hóa titin hoàn toàn có thể tác động ảnh hưởng độ cứng sợi cơ thụ động, và cả hai rối loạn đã được diễn đạt trong suy tim PSTMBT. Sự tương tác của titin với những phân tử tín hiệu khác và với những kênh ion cũng hoàn toàn có thể góp thêm phần vào sự ảnh hưởng tác động của titin so với độ cứng tâm trương. Người ta tin rằng sự biến hóa titin hoàn toàn có thể xảy ra phối hợp với những biến hóa chất nền ngoại bào, nhưng sự tương tác này chưa xác lập rõ. Thật không may, hiểu biết của tất cả chúng ta về vai trò của sự đổi khác titin và sự tương tác titin ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT còn nhiều hạn chế, và vẫn còn nhiều điều cần làm rõ .
Sự thư giãn giải trí nhạy cảm với sự biến hóa nguồn năng lượng và do đó là quy trình dữ thế chủ động, trong khi độ cứng tâm trương là thụ động. Sự phân biệt này hoàn toàn có thể không đúng chuẩn chính do sự giảm nguồn phân phối nguồn năng lượng ( như trong thiếu máu cơ tim cục bộ ) hoàn toàn có thể gây ra giảm sức căng tâm trương, phosphoryl hóa titin và những protein sợi cơ khác hoàn toàn có thể được điều hòa cấp tính, và những yếu tố khác dẫn đến sự tạo thành bắc cầu lê dài trong tâm trương hoàn toàn có thể xảy ra cấp tính .
Các đổi khác cấu trúc khác trong cơ tim, như tỷ lệ ống T, cũng hoàn toàn có thể xảy ra ở những thực trạng bệnh tương quan phì đại và đổi khác độ cứng tâm trương .

Chứng cớ của tăng độ cứng tâm trương thất trái

Sự khó khăn vất vả trong việc xác lập độ cứng tâm trương thất trái đã hạn chế những điều tra và nghiên cứu về độ cứng tâm trương thất trái ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, vài nghiên cứu và điều tra sử dụng những giải pháp ước đoán độ cứng thất trái xâm lấn và không xâm lấn đã cho thấy tăng độ cứng thất trái trong suy tim PSTMBT so với nhóm chứng cùng tuổi không có suy tim .

Các yếu tố góp phần khác

Trong khi suy thư giãn giải trí và tăng độ cứng tâm trương đã được chứng tỏ rõ ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT, những rối loạn quan trọng khác về tính năng tim mạch đi kèm những rối loạn tính năng tâm trương và góp thêm phần vào kiểu hình suy tim PSTMBT .

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái

Trong khi rối loạn công dụng tâm thu thất trái ( EF và độ đàn hồi cuối tâm thu ) thông thường ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT, nhiều nghiên cứu và điều tra cho thấy khi nghỉ, công dụng tâm thu cơ tim bị suy giảm ở nhiều bệnh nhân. Một số điều tra và nghiên cứu này đã sử dụng những chỉ số phụ thuộc vào tải như sức căng tâm thu Doppler ; những nghiên cứu và điều tra khác dùng chỉ số co bóp nhờ vào tải, như công tống máu phụ thuộc vào tiền tải hoặc sự rút ngắn sợi cơ giữa thành được kiểm soát và điều chỉnh sức căng hoặc đo sự xoắn vặn thất trái. Rối loạn tính năng tâm thu cơ tim hoàn toàn có thể xảy ra trong thực trạng EF bình tường vì tái cấu trúc đồng tâm và sự rút ngắn sợi cơ bảo tồn khoanh vùng phạm vi hoạt động nội tâm mạc đối sánh tương quan với buồng tim vào tâm trương mặc dầu có sự rút ngắn sợi cơ. Các không bình thường này tương quan với tiên lượng xấu. Có lẽ quan trọng hơn, năng lực tăng công dụng tâm thu khi gắng sức bị suy giảm đáng kể, góp thêm phần làm giảm công dụng dự trữ trong Suy tim PSTMBT .

Rối loạn chức năng mạch máu

Độ cứng mạch máu ngày càng tăng theo tuổi, đái tháo đường, và tăng huyết áp và cao hơn ở nữ, đây là tổng thể yếu tố rủi ro tiềm ẩn của suy tim PSTMBT. Giảm công dụng nội mô thường gặp ở tăng huyết áp, đái tháo đường, và xơ vữa động mạch ( toàn bộ bệnh lý này thường gặp ở suy tim PSTMBT ) và hoàn toàn có thể góp thêm phần giảm năng lực giãn hệ mạch máu mạng lưới hệ thống, phổi, và mạch vành khi gắng sức. Như đã đề cập trước đây, tính năng mạch máu phổi không bình thường trong suy tim PSTMBT do tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính và những đổi khác tương quan tuổi .

Phức bộ ghép tâm thất – mạch máu (Ventricular-Vascular Coupling)

Các biến hóa mạn tính về độ cứng mạch máu được bù trừ bởi sự tăng độ cứng tâm thu thất trái để duy trì sự tương hợp tâm thất – mạch máu tối ưu ( EF ) và tính năng tim tối ưu. Sự cứng mạch máu và sự cứng tâm thu thất trái ( độ đàn hồi cuối tâm thu, end-systolic elastance – Ees ) tăng trong suy tim PSTMBT so với những đối tượng người tiêu dùng thông thường nhưng tương tự như giữa suy tim PSTMBT và những bệnh nhân tăng huyết áp nhưng không suy tim. Cơ chế trong đó sự cứng tâm thu thất trái tăng để duy trì EF trong suy tim PSTMBT chưa được hiểu vừa đủ. Một điều tra và nghiên cứu cho thấy sự cứng tâm thu thất trái gây ra bởi sự tăng co bóp cơ tim ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Trong khi phức bộ ghép tâm thất – mạch máu giúp duy trì thể tích nhát bóp và hiệu suất cao co bóp thì sự tăng Ees hoàn toàn có thể có ảnh hưởng tác động có hại. Tăng Ees chứng tỏ tăng nhạy cảm của áp lực đè nén tâm thu với những biến hóa thể tích ( chứng tỏ bởi độ dốc của đường áp lực đè nén – thể tích cuối tâm thu ). Vì vậy, quá tải thể tích ở những bệnh nhân này hoàn toàn có thể tương quan với sự tăng lớn hơn huyết áp tâm thu. Sự tăng độ cứng động mạch và tâm thu thôi thúc sự suy thư giãn giải trí thất trái do tải. Trong khi sự phối hợp độ cứng mạch máu và độ cứng tâm thu thất trái được bảo tồn khi nghỉ, phức bộ ghép này hoàn toàn có thể không được bảo tồn khi gắng sức .

Giảm chức năng dự trữ

Trong những quy trình tiến độ tiến triển hoặc trong thực trạng quá tải thể tích đáng kể, những bệnh nhân suy tim PSTMBT hoàn toàn có thể có những triệu chứng lúc nghỉ. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân chỉ có những triệu chứng khi gắng sức, và suy tim về cơ bản là một thực trạng đặc trưng bởi sự không dung nạp gắng sức. Giảm dự trữ mạch máu ( năng lực giãn mạch khi gắng sức ), dự trữ tâm thu thất trái, dự trữ tâm trương thất trái, và dự trữ phức bộ ghép tâm thất – mạch máu đã được xác lập trong suy tim PSTMBT và góp thêm phần gây ra sự không dung nạp gắng sức .

Rối loạn chức năng nhĩ

Mặc dù phần đông đàm đạo tập trung chuyên sâu vào công dụng tâm thất trong Suy tim PSTMBT nhưng tính năng tâm nhĩ cũng đóng một vai trò quan trọng trong quy trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT. Các áp lực đè nén đầu và giữa tâm trương thất trái ( và nhĩ trái ) cũng như áp lực đè nén tâm thu nhĩ ( sóng V nhĩ ) là những yếu tố góp phần quan trọng vào áp lực đè nén trung bình nhĩ trái, áp lực đè nén này là sự đề kháng đổ đầy mà mạng lưới hệ thống tĩnh mạch phổi gặp phải. Trong khi tính năng tâm thu nhĩ trái bù trừ so với sự giảm đổ đầy sớm trong những quá trình sớm của suy tim PSTMBT, suy tâm nhĩ sau cuối xảy ra. Thực ra, một chỉ dấu huyết động thường bị bỏ quên của bệnh cơ tim hạn chế là sự hiện hữu của sóng V lớn ở sóng áp lực đè nén nhĩ trái mà không có hở 2 lá, phản ánh sự giảm chun giãn nhĩ trái. Giảm chun giãn nhĩ trái tác động ảnh hưởng mạnh so với sự tăng trưởng của tăng áp động mạch phổi trong bệnh van 2 lá và hoàn toàn có thể đóng vai trò tương tự như trong suy tim PSTMBT. Giảm công dụng tâm thu nhĩ trái làm hạn chế đổ đầy thất trái trong bệnh cảnh suy thư giãn giải trí và làm tăng áp lực đè nén trung bình nhĩ trái để kiểm soát và điều chỉnh đổ đầy tâm trương sớm. Do đó, phì đại và rối loạn tính năng tâm nhĩ hoàn toàn có thể góp thêm phần vào quy trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT .

Hoạt hóa thần kinh thể dịch

Hoạt hóa thần kinh thể dịch đóng vai trò cơ bản trong tiến triển của suy tim EF giảm. Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm, aldosterone, và mạng lưới hệ thống bài natri niệu xảy ra trong suy tim bất kể EF, và mặc dầu nồng độ peptide bài natri niệu thấp hơn trong suy tim PSTMBT nhưng nồng độ catecholamine và aldosterone tựa như trong những nghiên cứu và điều tra đến nay. Các hormone điều hòa đối kháng như reinin, angiotensin II, và endothelin có được hoạt hóa trong suy tim PSTMBT hay không vẫn còn chýa ðýợc xác ðịnh .

Các yếu tố ngoại biên và kiểm soát phản xạ gắng sức

Công tâm thất và trương lực mạch máu bị tác động ảnh hưởng bởi sự biến hóa kích thích cơ học và cảm xúc chuyển hóa ở cơ ngoại biên khi gắng sức, và những rối loạn trấn áp phản xạ khi gắng sức ( ergoreflex ) đã được miêu tả rõ trong suy tim EF giảm, trong đó mức độ rối loạn lớn hơn ở những đối tượng người dùng giảm khối cơ. Mặc dù giảm trấn áp phản xạ khi gắng sức chưa được nghiên cứu và điều tra trong suy tim PSTMBT nhưng những yếu tố này hoàn toàn có thể góp thêm phần gây ra sự không dung nạp gắng sức ở dân số suy tim PSTMBT già .

Quá tải thể tích không có rối loạn chức năng tâm trương

Nhìn chung, size hoặc thể tích buồng thất trái thông thường ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, năng lực một phân nhóm suy tim PSTMBT dãn thất trái đã được báo cáo giải trình trước đây. Ở những người dãn thất trái và EF thông thường, cung lượng tim tăng, và hoàn toàn có thể có một nhóm bệnh nhân suy tim PSTMBT cung lượng cao với áp lực đè nén tâm trương thất trái tăng do quá tải thể tích mà không có rối loạn công dụng tâm trương. Trong khi năng lực tăng thể tích ở một phân nhóm bệnh nhân và tầm quan trọng của quá tải thể tích nên được nhìn nhận, hầu hết những nghiên cứu và điều tra cho thấy rằng đây chỉ là một phân nhóm nhỏ dân số suy tim PSTMBT .

5. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN

Tăng huyết áp

Tăng huyết áp là thực trạng tim mạch tương quan thường gặp nhất ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Tăng huyết áp mạn tính là một tác nhân kích thích quan trọng so với tái cấu trúc và những đổi khác công dụng tim. Bệnh tim do tăng huyết áp được đặc trưng bởi phì đại thất trái, tăng độ cứng mạch máu và độ cứng tâm thu thất trái, suy thư giãn giải trí và tăng độ cứng tâm trương, toàn bộ những yếu tố này tương quan với chính sách bệnh sinh của suy tim PSTMBT. Trong bệnh tim do tăng huyết áp, thiếu máu cục bộ gây ra sự tăng quá mức áp lực đè nén đổ đầy, và bệnh tim do tăng huyết áp và bệnh tim thiếu máu cục bộ thường hiện hữu phối hợp ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Làm rõ những yếu tố chuyển tiếp sang suy tim PSTMBT ở bệnh nhân bệnh tim do tăng huyết áp đang được điều tra và nghiên cứu .

Bệnh mạch vành

Tỉ lệ báo cáo giải trình bệnh mạch vành hoặc thiếu máu cơ tim cục bộ ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT biến hóa rộng. Mặc dù thiếu máu cục bộ cơ tim được biết gây ra rối loạn công dụng tâm trương nhưng vai trò của của bệnh mạch vành góp thêm phần gây ra rối loạn tính năng tâm trương mạn tính và những triệu chứng ở bệnh nhân suy tim PSTMBT vẫn còn mang tính giả thuyết. Mặc dù không chắc về vai trò của thiếu máu cục bộ trong quy trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT và thiếu tài liệu báo cáo giải trình tái thông mạch vành cải tổ những tác dụng ở bệnh nhân suy tim PSTMBT, những hướng dẫn điều trị suy tim khuyến nghị tái thông mạch vành ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT mà thiếu máu cục bộ được nghĩ là góp thêm phần gây rối loạn công dụng tâm trương. Các đặc thù ( như bệnh lan tỏa, rối loạn công dụng nội mạc nhiều hơn ) đóng vai trò trong quy trình sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT ở nữ vẫn còn đang xác lập. Thậm chí khi không có bệnh mạch vành thượng tâm mạc, quy trình lão hóa, tăng huyết áp, và đái tháo đường tương quan với thực trạng ít mạch máu và giảm tỷ lệ vi mạch máu mạch vành, hoàn toàn có thể dẫn đến giảm dự trữ lưu lượng vành và rối loạn tính năng tâm trương trong stress .

Rung nhĩ và các rối loạn nhịp khác

Rung nhĩ được xem là một yếu tố thôi thúc thường gặp của thực trạng mất bù cấp ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Trong khi rung nhĩ hoàn toàn có thể gây ra suy tim mất bù cấp ở bệnh nhân rối loạn công dụng tâm trương thì rối loạn tính năng tâm trương ( khi không có suy tim ) cũng là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với rung nhĩ. Vì vậy, rối loạn tính năng tâm trương, rung nhĩ, và suy tim PSTMBT là những thực trạng phổ cập và tương quan hoàn toàn có thể có cùng những chính sách bệnh sinh ở người lớn tuổi. Tỉ lệ rối loạn nhịp thất ở suy tim PSTMBT chưa được xác lập. Mặc dù nhịp nhanh gây ra bởi rối loạn nhịp nhĩ được xem là yếu tố thôi thúc của mất bù cấp ở suy tim PSTMBT nhưng nhịp chậm và thời hạn dẫn truyền nhĩ thất lê dài gây ra bởi blốc nhĩ thất độ I cũng hoàn toàn có thể ảnh hưởng tác động nặng đổ đầy thất ở 1 số ít bệnh nhân .

Béo phì

Béo phì tương quan với tăng rủi ro tiềm ẩn suy tim. Nhìn chung, những bệnh nhân suy tim PSTMBT thường béo phì hơn những bệnh nhân suy tim PSTMG, và tỉ lệ rối loạn tính năng tâm trương tăng ở những người béo phì. Tăng mô mỡ không chỉ gây ra thực trạng tải huyết động nặng lên tim mà còn là nguồn của số lượng lớn những chất trung gian pedtide và không peptide có hoạt tính sinh học tương quan với viêm mạn tính. Tăng chỉ số khối khung hình là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, và rung nhĩ, tổng thể những yếu tố này tương quan với suy tim PSTMBT. Các nghiên cứu và điều tra sử dụng hình ảnh Doppler mô hoặc đo áp lực đè nén thất trái xâm lấn đã báo cáo giải trình mối tương quan giữa rối loạn công dụng tâm trương, áp lực đè nén đổ đầy tăng, và béo phì thậm chí còn khi không có chẩn đoán suy tim .

Đái tháo đường

Đái tháo đường là yếu tố rủi ro tiềm ẩn mạnh củasuy tim, và tỉ lệ đái tháo đường tương tự ở những bệnh nhân suy tim EF giảm hoặc bảo tồn, cho thấy đái tháo đường góp thêm phần vào quy trình sinh lý bệnh của cả hai dạng suy tim. Mặc dù đái tháo đường dẫn đến bệnh mạch vành, rối loạn công dụng thận, và tăng huyết áp nhưng nhiều tác độngtrực tiếp của đái tháo đường và tăng đường huyết lên cấu trúc và tính năng cơ tim đã được miêu tả. Các đổi khác hình dạng trong bệnh tim do đái tháo đường gồm có phì đại tế bào cơ tim, tăng chất nền ngoại bào ( xơ hóa ), và bệnh vi mạch máu trong cơ tim. Các đổi khác tính năng hoàn toàn có thể biểu lộ thành chuỗi, gồm có dãn mạch nhờ vào nội mô và không phụ thuộc vào nội mô, suy thư giãn giải trí thất trái, tăng độ cứng tâm trương dữ thế chủ động, và rối loạn công dụng co cơ. Các chính sách gây ra đổi khác cấu trúc và công dụng mạch vành và cơ tim phong phú và gồm có rối loạn chuyển hóa, hoạt hóa những chất trung gian tiền viêm và tiền xơ hóa, bệnh thần kinh tự chủ tim, và tăng những loại sản phẩm glycat hóa tiến triển mà thôi thúc sự tích tụ collagen và tăng độ cứng collagen. Sự tích tụ những loại sản phẩm glycat hóa tiến triển hoàn toàn có thể đóng vai trò trong độ cứng của mạch máu và tim tương quan tuổi .

Rối loạn chức năng thận

Ảnh hưởng quan trọng của rối loạn công dụng thận so với tử suất và bệnh suất trong suy tim đã được xác lập rõ. Các nghiên cứu và điều tra đã cho thấy không có sự độc lạ về độ nặng rối loạn công dụng thận ở những bệnh nhân EF giảm hoặc bảo tồn. Hơn nữa, tỉ lệ công dụng thận nặng hơn trong điều trị suy tim tương tự như ở những bệnh nhân EF giảm hoặc bảo tồn. Mặc dù tỉ lệ bệnh mạch máu thận trong suy tim ít được diễn đạt nhưng hoàn toàn có thể cao, và hẹp động mạch thận hai bên với phù phổi cấp khởi phát nhanh là nguyên do được nhận diện tốt của suy tim PSTMBT. Đánh giá động mạch thận nên được xem xét ở những bệnh nhân bộc lộ tam chứng tăng huyết áp, rối loạn tính năng thận, và suy tim PSTMBT .

Hội chứng ngưng thở khi ngủ

Hội chứng ngưng thở khi ngủ do ùn tắc thường gặp ở những bệnh nhân có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn của suy tim PSTMBT ( béo phì, rung nhĩ, tăng huyết áp ) và suy tim PSTMG và hoàn toàn có thể góp thêm phần vào mức độ nặng của triệu chứng và hoàn toàn có thể thôi thúc tiến triển của suy tim. Ngưng thở khi ngủ do TW hoàn toàn có thể xảy ra tương quan với suy tim PSTMBT nặng .

Các nguyên nhân hiếm hơn của suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim thâm nhiễm như amyloidosis, bệnh van tim, và viêm màng ngoài tim co thắt nên luôn luôn được xem xét ở những bệnh nhân trẻ mắc suy tim PSTMBT hoặc bệnh nhân với những đặc thù gợi ý khác. Tuy nhiên, những bệnh này chiếm phần nhỏ bệnh nhân suy tim PSTMBT. Bệnh cơ tim hạn chế vô căn ở người trẻ không có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn hoàn toàn có thể đại diện thay mặt một nhóm riêng, đặc biệt quan trọng nếu có tiền sử mái ấm gia đình. Tuy nhiên, bộc lộ lâm sàng và hình dạng trên siêu âm ở người lớn tuổi suy tim PSTMBT hoàn toàn có thể giống với những bệnh nhân bệnh cơ tim hạn chế. Một nhìn nhận quan trọng ở những bệnh nhân có bệnh ác tính trước kia được điều trị bằng xạ trị trung thất là bệnh tim do tia xạ. Tia xạ hoàn toàn có thể gây ra tổn thương màng tim và cơ tim đồng thời, và suy tim lê dài sau cắt màng ngoài tim thường gặp do bệnh cơ tim đồng thời. Bệnh van tim đồng thời và bệnh mạch vành sớm cũng thường gặp ở những bệnh có tiền căn xạ trị trung thất và hoàn toàn có thể góp thêm phần gây ra những biến hóa sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT ở những bệnh nhân có bệnh tim do tia xạ .

Bệnh nhân lớn tuổi khó thở khi gắng sức, phân suất tống máu bình thường, và tăng áp phổi

Bệnh cảnh lâm sàng thông dụng đang tăng lên ở những bệnh nhân lớn tuổi khó thở được ra mắt đến siêu âm, khi EF thông thường và tăng áp phổi đáng kể được phát hiện. Các hướng dẫn khuyến nghị rằng mức độ nặng và nguyên do của tăng áp phổi cần được xác lập bởi thông tim phải, và nhiều bệnh nhân lớn tuổi này tăng áp phổi do tăng áp tĩnh mạch phổi khi nghỉ hoặc gắng sức với kháng lực mạch máu phổi thông thường hoặc tăng nhẹ. Tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính trong suy tim có tác động ảnh hưởng huyết động trực tiếp lên áp lực đè nén mạch máu phổi và gây ra co thắt động mạch phổi phản ứng hoàn toàn có thể chậm hồi sinh sau điều trị suy tim và giảm áp lực đè nén đổ đầy thất trái. Theo thời hạn, tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính gây ra tái cấu trúc mạch máu phổi ( bệnh mạch máu phổi sung huyết ) và tăng áp phổi không hề phục sinh. Các biến hóa được diễn đạt rõ trong suy tim EF giảm và bệnh van tim nhẹ nhưng cũng thường xảy ra trong suy tim PSTMBT. Tỉ lệ tăng áp phổi đáng kể trong suy tim PSTMBT cao 86 %, và tương quan với tỉ lệ sống còn kém hơn .

Các yếu tố thúc đẩy tình trạng mất bù cấp

Tăng huyết áp không trấn áp, không tuân thủ chính sách ăn hoặc thuốc, rối loạn nhịp nhĩ, thiếu máu cơ tim cục bộ và những bệnh đồng mắc như nhiễm trùng, thiếu máu, hoặc những bệnh nội khoa khác thường gặp ở những bệnh nhân biểu lộ suy tim PSTMBT mất bù cấp. Ở nhiều bệnh nhân lớn tuổi sống tĩnh tại với nhiều bệnh đồng mắc, stress gây ra bởi một bệnh đồng mắc hoàn toàn có thể thôi thúc đợt suy tim cấp. Sau khi thực trạng suy tim hồi sinh, những bệnh đồng mắc vẫn sống sót và ảnh hưởng tác động diễn tiến lâm sàng tiếp theo. Điều này hoàn toàn có thể góp thêm phần vào tỉ lệ cao tái nhập viện không do suy tim sau một đợt suy tim .

6. CHẨN ĐOÁN

Các bệnh nhân suy tim PSTMBT có những đặc thù sinh lý bệnh tương tự như với bệnh nhân suy tim EF giảm gồm có giảm năng lực gắng sức, hoạt hóa thần kinh thể dịch, và giảm chất lượng đời sống. Đặc điểm lâm sàng tương thích của suy tim PSTMBT được trình diễn ở bảng 3 với sự nhấn mạnh vấn đề về xác lập chẩn đoán suy tim. Có sự độc lạ tối thiểu về triệu chứng lâm sàng, tín hiệu hoặc phát hiện hình ảnh ở những bệnh nhân suy tim với EF thông thường hoặc giảm, và không có đặc thù lâm sàng ( triệu chứng, tín hiệu, hoặc X-quang ngực ) hoàn toàn có thể được sử dụng để phân biệt một cách đáng tin cậy giữa hai dạng suy tim. Vì vậy, nhìn nhận EF bằng hình ảnh học tim được nhu yếu ở tổng thể bệnh nhân suy tim mới khởi phát .

Bảng 3 [9].  Đặc điểm lâm sàng của suy tim phân suất tống máu bảo tồn

Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ và Trường Môn Tim Mạch Hoa Kỳ năm 2013 [ 6 ], suy tim phân suất tống máu bảo tồn được chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn sau :
. Các tín hiệu và triệu chứng của suy tim

. Chứng cớ của phân suất tống máu thất trái bình thường hoặc bảo tồn và

. Chứng cớ của rối loạn công dụng tâm trương hoàn toàn có thể được xác lập bằng siêu âm tim Doppler và thông tim

Siêu âm tim Doppler

Siêu âm tim Doppler tổng lực rất có giá trị trong nhìn nhận những bệnh nhân suy tim. Ngoài sự hiện hữu của EF thông thường, những phát hiện hoàn toàn có thể mong đợi ở bệnh nhân suy tim PSTMBT được trình diễn sau đây đây và trong hình 7 và bảng 4 .
Kích thước thất trái
Hầu hết bệnh nhân suy tim PSTMBT có kích cỡ buồng tim thông thường, mặc dầu một nhóm nhỏ hoàn toàn có thể có những mức độ lớn thất trái khác nhau .
Phì đại thất trái ( Left ventricular hypertrophy – LVH )
Mặc dù suy tim PSTMBT được nghĩ xảy ra nguyên phát ở những bệnh nhân phì đại thất trái nhưng những nghiên cứu và điều tra xác lập kỹ lưỡng khối lượng thất trái báo cáo giải trình rằng tiêu chuẩn siêu âm tim của LVH gặp ở ít hơn 50 % bệnh nhân. Các bệnh nhân suy tim PSTMBT tăng độ dày thành thất tương đối và tăng tỉ số khối lượng – thể tích, nhưng những phát hiện này thường xảy ra trong thực trạng khối lượng thất trái thông thường. Vì vậy, LVH không phải luôn luôn hiện hữu trong suy tim PSTMBT, trong đó kiểu hình tim biến hóa. Có một số ít chứng cớ rằng tỉ lệ PVH hoàn toàn có thể cao hơn ở những bệnh nhân Mỹ gốc Phi .
Đánh giá công dụng tâm trương và áp lực đè nén đổ đầy trên siêu âm tim Doppler
Đánh giá tính năng tâm trương mở màn với đặc thù tốc độ dòng máu qua van 2 lá. Giảm tỉ số đổ đầy tâm trương sớm so với muộn ( E / A ), tăng thời hạn giảm tốc hoặc tăng thời hạn thư giãn giải trí đồng thể tích cho thấy suy thư giãn giải trí. Tuy nhiên, khi có suy thư giãn giải trí, tăng áp lực đè nén đổ đầy sẽ cải tổ dần chênh áp qua van 2 lá và kiểu dòng van 2 lá. Đánh giá Doppler tổng lực phải được sử dụng để nhìn nhận tính năng tâm trương và áp lực đè nén đổ đầy. Các bệnh nhân được điều tra và nghiên cứu tại những thời gian khác nhau trong quy trình bệnh ( như mất bù cấp, sau khởi đầu điều trị một đợt mất bù cấp hoặc những bệnh nhân ngoại trú không thay đổi ) sẽ bộc lộ những kiểu đổ đầy khác nhau, gồm có những kiểu suy thư giãn giải trí và giả thông thường hoặc đổ đầy hạn chế. Các dạng đổ đầy đó cũng được báo cáo giải trình ở những bệnh nhân suy tim EF giảm và phản ánh tác động ảnh hưởng của áp lực đè nén đổ đầy và huyết áp và tương tác của chúng với rối loạn tính năng tâm trương lên những kiểu Doppler. Do đó tùy vào mức độ mất bù và áp lực đè nén đổ đầy và những triệu chứng khi gắng sức hoặc nghỉ, bệnh nhân suy tim PSTMBT hoàn toàn có thể biểu lộ bất kể kiểu đổ đầy được liệt kê ở Hình 30-7, mặc dầu kiểu đổ đầy thực sự thông thường không phổ cập. Sự tiến triển của không bình thường công dụng tâm trương được nhìn nhận bằng siêu âm Doppler tổng lực, đối sánh tương quan với những đặc điểm tâm trương đo được xâm lấn. Đánh giá Doppler tổng lực hoàn toàn có thể mang lại những thông tin có ích về thư giãn giải trí, áp lực đè nén đổ đầy, và độ cứng tâm trương ( gián tiếp ) ở hầu hết bệnh nhân nhưng cần thu thập dữ liệu cẩn trọng và lý giải thấu đáo .

Hình 7 [9].  Đánh giá rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên siêu âm tim Doppler. A = transmitral flow velocity with atrial contraction (vận tốc dòng qua van 2 lá với co bóp nhĩ); a′ = velocity of mitral annulus motion with atrial systole (vận tốc của vận động vòng van hai lá với tâm thu nhĩ); Adur = duration of A (thời gian của A); AR = flow from left atrium to pulmonary veins during atrial contraction (dòng phụt từ nhĩ trái đến tĩnh mạch phổi trong co bóp nhĩ); ARdur = duration of AR (thời gian của AR); D = diastolic (tâm trương); DT = deceleration time (thời gian giảm tốc); E = early diastolic transmitral flow velocity (vận tốc dòng quan van hai lá đầu tâm trương); e′ = velocity of early diastolic mitral annular motion (vận tốc vận động vòng van hai lá đầu tâm trương); S = systolic (tâm thu)

Lớn nhĩ trái
Tăng kích cỡ hoặc thể tích nhĩ trái thường bộc lộ ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT .
Tăng áp phổi
Tăng áp tĩnh mạch phổi mạn tính hoàn toàn có thể dẫn đến tăng áp động mạch phổi trong suy tim EF giảm, điều này hoàn toàn có thể xảy ra trong suy tim PSTMBT, và tăng tốc độ dòng của hở van 3 lá chỉ điểm tăng áp phổi thường thông dụng ở suy tim PSTMBT .
Các phát hiện siêu âm tim Doppler khác
Rối loạn hoạt động vùng ( với EF bảo tồn ) và dãn thất phải do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc thứ phát do quá tải áp lực đè nén mạn tính do tăng áp lực đè nén tĩnh mạch phổi mạn tính, cũng có thể hiện hữu trên siêu âm tim ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Các phát hiện âm tính quan trọng khác được xem xét trên siêu âm tim gồm có sự vắng mặt của bệnh van tim gây ra những triệu chứng suy tim, chèn ép tim hoặc co thắt màng ngoài tim và sự hiện hữu của bệnh tim bẩm sinh như thông liên nhĩ hoặc những không bình thường cấu trúc lan rộng hơn .

Bảng 4 [8]. Các chỉ số siêu âm thường gặp của rối loạn chức năng tâm trương thất trái

Xét nghiệm BNP và NT-proBNP

Nhiều nghiên cứu và điều tra cho thấy những tác dụng xét nghiệm BNP ( brain natriuretic peptide ) và NT-proBNP ( N-terminal pro-BNP ) tăng ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT so với hiệu quả ở những bệnh nhân không suy tim nhưng thấp hơn nồng độ ở bệnh nhân suy tim PSTMG. Nồng độ BNP thấp hơn ở những bệnh nhân béo phì, và bệnh nhân suy tim PSTMBT thường béo phì. Quan trọng hơn, tăng sức căng thành là tác nhân kích thích làm tăng sản xuất BNP. Bệnh nhân suy tim PSTMBT có hình dạng thất trái khác nhau đáng kể ( buồng thất trái nhỏ hơn và thành thất trái dày hơn ), sức căng thành thấp hơn nhiều trong suy tim EF giảm, thậm chí còn trong thực trạng áp lực đè nén tâm thu và tâm trương cao. Do đó, để chẩn đoán, BNP ít nhạy hơn phát hiện suy tim PSTMBT, đặc biệt quan trọng trong những tiến trình sớm và nhẹ hơn. Tương tự, BNP ít đặc hiệu hơn để phát hiện suy tim PSTMBT. Nồng độ BNP huyết tương thông thường tăng theo tuổi và cao hơn ở nữ. Bởi vì bệnh nhân suy tim PSTMBT lớn tuổi hơn và thường gặp ở nữ hơn so với suy tim EF giảm nên giá trị chuẩn 100 pg / mL gợi ý chẩn đoán suy tim hoàn toàn có thể không tương thích trong suy tim PSTMBT. Tuy nhiên, NT-proBNP có giá trị tiên lượng mạnh trong một thử nghiệm lâm sàng của những bệnh nhân suy tim PSTMBT .

Nghiệm pháp gắng sức

Nghiệm pháp gắng sức tim phổi hữu dụng trong nhìn nhận chẩn đoán sự không dung nạp gắng sức không rõ nguyên do, do đó nghiệm pháp gắng sức đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán ở những bệnh nhân hoài nghi suy tim PSTMBT. Các chỉ số khách quan của sự dung nạp gắng sức đều giảm tựa như ở suy tim EF giảm hoặc bảo tồn với cùng một mức độ nặng trên lâm sàng. Tăng huyết áp khi gắng sức hoàn toàn có thể gây ra rối loạn công dụng tâm trương phụ thuộc vào tải, và sự nhận ra và điều trị tăng huyết áp do gắng sức quan trọng trong điều trị suy tim PSTMBT. Nghiệm pháp gắng sức cũng được cho phép nhìn nhận cung ứng tần số tim so với gắng sức. Trong khi những khuyến nghị trước đây tập trung chuyên sâu vào tiềm năng sử dụng những thuốc giảm tần số tim để cho phép thời hạn đổ đầy tâm trương dài hơn ở những bệnh nhân suy thư giãn giải trí, những nghiên cứu và điều tra gần đây đề xuất rằng sự mất năng lực tăng nhịp tim cũng tương đối thông dụng ( cao hơn 20 % ) ở bệnh nhân suy tim PSTMBT ( mặc dầu không thông dụng hơn suy tim EF giảm ), thậm chí còn khi không điều trị ức chế beta. Nghiệm pháp gắng sức cũng hoàn toàn có thể phát hiện sự hoạt động giải trí kém và hạn chế hô hấp để lý giải thực trạng khó thở ở bệnh nhân có những triệu chứng suy tim và EF thông thường .
Mộ số đặc thù so sánh giữa suy tim phân suất tống máu bảo tồn và suy tim phân suất tống máu giảm được trình diễn ở bảng giúp cho chứng ta có cái nhìn tổng quan về hai dạng suy tim này .

Bảng 5 [11]. So sánh suy tim PSTMBT và suy tim PSTMG

7. ĐIỀU TRỊ

Nhìn chung, điều trị suy tim PSTMBT có hai tiềm năng. Mục tiêu tiên phong là điều trị hội chứng suy tim – làm giảm sung huyết tĩnh mạch phổi khi nghỉ hoặc gắng sức và loại trừ những yếu tố thôi thúc. Mục tiêu thứ hai là xử lý những yếu tố gây ra rối loạn tâm trương hoặc những rối loạn dẫn đến suy tim PSTMBT. Cả kế hoạch dùng thuốc và không dùng thuốc hoàn toàn có thể được sử dụng để đạt những tiềm năng này. Các kế hoạch điều trị hiện tại so với suy tim PSTMBT đa phần dựa vào những chính sách sinh lý bệnh và ngoại suy từ những kế hoạch đã được chứng tỏ trong suy tim với EF giảm .

Điều trị không dùng thuốc

Các giải pháp chung hoàn toàn có thể sử dụng trong điều trị những bệnh nhân suy tim PSTMBT mạn không khác với những bệnh nhân suy tim EF giảm. Điều trị không dùng thuốc gồm có theo dõi cân nặng mỗi ngày, chú ý quan tâm chính sách ăn và lối sống, giáo dục bệnh nhân, và theo dõi sát. Ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT, trấn áp huyết áp tích cực, nhịp tim nhanh, và những yếu tố thôi thúc suy tim mất bù nên được nhấn mạnh vấn đề. Vai trò của tập luyện gắng sức ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT cũng nên được tò mò. Mặc dù không có rất đầy đủ những thử nghiệm lâm sàng với những kết cục thích hợp, như tăng tuổi thọ, giảm triệu chứng, hoặc cải tổ chất lượng đời sống để chứng tỏ quyền lợi của tập luyện gắng sức ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT một cách trọn vẹn nhưng vài điều tra và nghiên cứu lâm sàng và thử nghiệm đã cho thấy rằng tập luyện gắng sức sẽ có lợi cho những bệnh nhân .

Điều trị nội khoa và ngoại khoa

trái lại với điều trị suy tim EF giảm, thông tin hướng dẫn điều trị dùng thuốc so với những bệnh nhân suy tim PSTMBT còn thiếu. Dữ liệu hạn chế từ những nghiên cứu và điều tra lâm sàng và những thử nghiệm lâm sàng có đối chứng được nhìn nhận dưới đây .

Các nghiên cứu lâm sàng

Các nghiên cứu và điều tra nhỏ có đối chứng đã được triển khai với những thuốc suy tim chuẩn khác nhau ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Các thuốc được sử dụng gồm có ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, ức chế beta, và ức chế canxi. Tuy nhiên, những thử nghiệm này nhỏ hoặc có những hiệu quả chưa thể Tóm lại .

Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng

Thử nghiệm DIG ( Digitalis Investigation Group ) gồm có một nhóm nhỏ bệnh nhân suy tim PSTMBT. Ở nhóm suy tim PSTMBT, digoxin không đổi khác kết cục chính của nhập viện vì suy tim hoặc tử trận tim mạch ( Hình 8A ) nhưng làm giảm nhập viện vì suy tim. Không may là tổng số lần nhập viện do tim mạch không giảm vì tăng tỉ lệ nhập viện vì đau thắt ngực không không thay đổi, phủ nhận trọn vẹn tính năng có lợi của giảm nhập viện vì suy tim .

Hình 8 [5],[10],[15].  Phân tích Kaplan-Meier đối với kết cục chính trong thử nghiệm DIG(Digitalis Investigation Group)ở phân nhóm Suy tim PSTMBT (A), Thử nghiệm CHARM (Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Morbidity and Mortality)- Preserved (B), thử nghiệm I-PRESERVE (Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction)(C), và thử nghiệm PEP-CHF (perindopril in elderly people with chronic heart failure)(D).CI = confidence interval(khoảng tin cậy); HR = hazard ratio(tỉ số nguy cơ).

Trong thử nghiệm CHARM-Preserve, những bệnh nhân suy tim với EF cao hơn 40 % được phân ngẫu nhiên vào nhóm candesartan ( một loại thuốc ức chế thụ thể angiotensin ) hoặc giả dược ngoài điều trị chuẩn. Ít bệnh nhân hơn trong nhóm candesartan so với nhóm giả dược đạt kết cục chính tử trận tim mạch hoặc nhập viện vì suy tim, một phát hiện đạt ý nghĩa thống kê chỉ sau khi kiểm soát và điều chỉnh sự độc lạ không đáng kể về những đặc thù bắt đầu ( Hình 8B ) .
Thử nghiệm I-PRESERVE kiểm tra ức chế thụ thể angotensin irbesartan ở 4128 bệnh nhân tối thiểu 60 tuổi, suy tim NYHA II, III hoặc IV và EF tối thiểu 45 %. Tổ hợp hiệu quả chính là tử trận do bất kể nguyên do hoặc nhập viện do nguyên do tim mạch ( suy tim, nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực không không thay đổi, rối loạn nhịp hoặc đột quỵ ). Các kết cục phụ gồm có tử trận do suy tim hoặc nhập viện vì suy tim, tử trận do bất kể nguyên do và do những nguyên do tim mạch, và chất lượng đời sống. Irbesartan không có ảnh hưởng tác động lên bất kể những chỉ số hiệu quả xác lập trước ( Hình 8C ) .
Trong thử nghiệm PEP-CHF, những bệnh nhân lớn hơn 70 tuổi, suy tim mạn và EF thông thường hoặc gần thông thường được phân ngẫu nhiên vào nhóm perindopril ( ức chế thụ thể ) hoặc giả dược. Kết cục chính là tổ hợp tử vong do mọi nguyên do hoặc nhập viện vì suy tim. Cả tỉ lệ nhận vào và biến cố thấp hơn Dự kiến, và có một tỉ lệ cao ngừng điều trị mù, đổi chéo sang sử dụng ức chế men chuyển nhãn mở ở cà hai nhóm. Các yếu tố này làm hạn chế độ mạnh của điều tra và nghiên cứu, không cho thấy sự giảm kết cục chính có ý nghĩa ( Hình 8D ). Một số khuynh hướng có lợi về giảm nhập viện vì suy tim được quan sát tại thời gian 1 năm khi tỉ lệ điều trị đổi chéo thấp hơn .
Thử nghiệm SENIORS kiểm tra hiệu suất cao của ức chế tinh lọc beta1 nebivolol ở những bệnh nhân suy tim. Nebivolol cũng có những đặc tính dãn mạch được xem tương quan với tác động ảnh hưởng đến phóng thích nitric oxide. Thử nghiệm này không số lượng giới hạn so với những bệnh nhân EF thông thường. Có sự giảm trung bình nhưng có ý nghĩa kết cục chính tử trận do mọi nguyên do hoặc nhập viện do nguyên do tim mạch. Phân tích dưới nhóm xác lập trước ở những bệnh nhân EF dưới 35 % so với lớn hơn 35 % không phát hiện bất kể khuynh hướng làm giảm quyền lợi ở những bệnh nhân EF cao hơn. Không may, có rất ít bệnh nhân EF cao hơn 50 % trong thử nghiệm .
Nghiên cứu suy tim tâm trương Hong Kong phân ngẫu nhiên 150 bệnh nhân suy tim PSTMBT ( EF > 45 % ) vào nhóm lợi tiểu đơn thuần, lợi tiểu cộng irbesartan hoặc lợi tiểu cộng ramipril. Đánh giá chất lượng đời sống, nghiệm pháp đi bộ 6 phút, và siêu âm tim doppler được thực thi vào thời gian khởi đầu, 12, 24, và 52 tuần. Điểm số chất lượng đời sống và nghiệm pháp đi bộ 6 phút tăng tương tự, và tỉ lệ nhập viện tương tự ở cả ba nhóm. Sự cải tổ những chỉ số tâm thu và tâm trương trên Doppler và nồng độ NT-proBNP chỉ thấy ở nhóm irbesartan và ramipril .

Các điều trị đang thử nghiệm

Một số những thử nghiệm đang triển khai về suy tim PSTMBT đang kiểm tra những kế hoạch điều trị mới, gồm có thuốc kháng endothelin, kháng aldosterone ( thử nghiệm TOPCAT ), sildenafil ( thử nghiệm RELAX ), tạo nhịp nhĩ ( thử nghiệm RESET ), và những dụng cụ trấn áp phản xạ áp lực đè nén ( thử nghiệm suy tim tâm trương Rheos ) ( Xem www.cinicaltrials.com ) …
Các tân tiến gần đây về sinh lý bệnh của suy tim PSTMBT đã mang lại vai trò cho những kế hoạch điều trị mới. Trong số đó là những thuốc làm tăng tín hiệu cGMP ở tế bào. Các peptide bài natri niệu và NO đều làm tăng tổng hợp cGMP, hoạt hóa proteinkinase phụ thuộc vào cGMP ( PKG ). Một số yếu tố dịch mã quan trọng và protein cơ tương quan tín hiệu phì đại, thư giãn giải trí và độ cứng tâm trương, và giãn mạch được cải tổ bởi phosphoryl hóa nhờ vào PKG, gợi ý những thuốc này hoàn toàn có thể có lợi trong suy tim PSTMBT .
Ức chế phosphodiesterase 5 ( PDE5I ) làm tăng nồng độ cGMP bằng cách ức chế sự dị hóa. PDE5I tăng kích hoạt giao cảm, giảm độ cứng tâm thất-mạch máu, đối kháng sự tái cấu trúc buồng tim thích nghi kém, cải tổ tính năng nội mô, giảm kháng lực mạch máu phổi, và hoàn toàn có thể tăng cung ứng thận với peptide bài natri niệu. PDE5I sildenafil đang được kiểm tra trong thử nghiệm RELAX, nhìn nhận tác động ảnh hưởng của PDE5I lên dung tích gắng sức, tính năng hoạt động giải trí và hình dạng và công dụng tâm thất .
Ức chế nitric oxide synthase ( NOS ) là một yếu tố góp phần quan trọng so với tái cấu trúc buồng tim đồng tâm bệnh lý và rối loạn công dụng tâm trương ở những quy mô động vật hoang dã của suy tim ngoài việc gây ra rối loạn tính năng nội mô. Ức chế nitric oxide synthase một phần do mất oxy hóa đồng yếu tố, tetrahydrobopterin ( BH4 ). Các thử nghiệm tiền lâm sàng đã cho thấy sử dụng BH4 ở những quy mô động vật hoang dã làm giảm phì đại do quá tải áp lực đè nén, xơ hóa, ức chế nitric oxide synthase, và stress oxy hóa, trong khi cải tổ tính năng tâm thu và tâm trương. Tăng công dụng cGMP với peptide bài natri niệu hoặc nitroglycerin cũng hoàn toàn có thể làm giảm thực trạng tăng áp lực đè nén đổ đầy thất trái khi gắng sức .
Aldosterone đóng vai trò quan trọng trong chính sách bệnh sinh của độ cứng mạch máu và rối loạn công dụng nội mô. Một thử nghiệm đối chứng không giả dược, nhãn mở ghi nhận sự cải tổ năng lực gắng sức và tỉ số E / E ’ ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT được điều trị bằng spironolactone. Kháng aldosterone đang được điều tra và nghiên cứu trong suy tim PSTMBT ở Hoa Kỳ và châu Âu. Ức chế rho-kinase như fasudil và Y-27362 có đặc tính dãn mạch và chứng tỏ năng lực giảm tái tiến triển của tái cấu trúc phì đại ở quy mô động vật hoang dã suy tim. Ức chế 3 – hydroxymộthylglutaryl-coenzyme A reductase cũng ức chế tín hiệu rho-kinase, và một báo cáo giải trình hàng loạt ca sử dụng statin cho thấy cải tổ kết cục ở suy tim PSTMBT trong khi những điều trị suy tim thường quy khác như ức chế men chuyển, ức chế beta không cải tổ .
Các thuốc làm giảm tần số tim đã được khuyến nghị trong suy tim PSTMBT để tăng thời hạn đổ đầy tâm trương nhưng làm chậm tần số tim trong trường hợp nhịp tim không nhanh chỉ lê dài thời kỳ đẳng tâm trương mà không kéo dài dòng van 2 lá. Các nghiên cứu và điều tra gần đây cho thấy mất năng lực tăng nhịp tim khi gắng sức thưởng gặp ơ suy tim PSTMBT. Thực ra, trong thực trạng giảm dự trữ tâm thu và tâm trương, dự trữ chronotropic hoàn toàn có thể là chính sách duy nhất kiểm soát và điều chỉnh cung lượng tim khi gắng sức, mặc dầu lo ngại rằng năng lực tăng thư giãn giải trí không khá đầy đủ với nhịp nhanh hoàn toàn có thể hạn chế cung ứng cung lượng tim. Các câu hỏi này cần nhiều nghiên cứu và điều tra hơn nữa. Tác dụng của tạo nhịp nhĩ trong suy tim PSTMBT đang được nhìn nhận trong thử nghiệm RESET, nhưng số bệnh nhân nhận vào thấp hơn tiềm năng và điều tra và nghiên cứu bị chấm hết hỗ trợ vốn. Một nghiên cứu và điều tra khác kiểm tra hiệu suất cao của ức chế kênh If ivabradine trong suy tim PSTMBT, một thuốc làm chậm tần số tim. Rối loạn thần kinh tự chủ thường gặp ở suy tim PSTMBT, và tăng trương lực phó giao cảm qua kích thích xoang cảnh được đề xuất là một chiêu thức điều trị, nhưng chưa có tài liệu nghiên cứu và điều tra. Mất đồng điệu thông dụng trong suy tim PSTMBT nhưng không có chậm dẫn truyền điện học như trong suy tim PSTMG nên vẫn chưa rõ điều trị tái đồng nhất hoàn toàn có thể đóng vai trò trong suy tim PSTMBT .
Đại phân tử titin là yếu tố quyết định hành động chính của sự co tế bào cơ tim thụ động. Độ cứng của titin hoàn toàn có thể được cải tổ bởi sự bộc lộ của những đồng phân, nhưng những điều tra và nghiên cứu gần đây cho thấy cải tổ những vị trí phosphoryl hóa titin PKG hoàn toàn có thể điều hòa độ cứng titin. Độ cứng buồng tim cũng được đổi khác bởi chất nền ngoại bào – gồm có những biến hóa định tính và định lượng collagen. Alagebrium chloride ( ALT-711 ) là một hợp chất lý tưởng phá vỡ những link chéo glucose và cải thiện sự chun giãn tâm thất và động mạch ở động vật hoang dã và làm giảm huyết áp và độ cứng mạch máu ở người tăng huyết áp. Một thử nghiệm nhỏ nhãn mở phát hiện rằng ALT-711 giảm khối lượng thất trái và cải tổ đổ đầy tâm trương. Yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta ( TGF-β ) là một cytokine tiền viêm, và truyền kháng thể trung hòa TGF-β ở quy mô chuột bị quá tải áp lực đè nén cho thấy làm giảm xơ hóa và rối loạn tính năng tâm trương. Các văn minh mới trong MRI tim được cho phép quan sát và xác lập xơ hóa cơ tim do rối loạn công dụng tâm trương, cung ứng một chỉ số hiệu quả tiềm năng cho những thử nghiệm nhắm vào thực trạng xơ hóa .
Rối loạn tính năng dự trữ tâm thu và tâm trương trong suy tim PSTMBT hoàn toàn có thể tương quan đến không bình thường nguồn năng lượng của tế bào cơ tim. Các điều trị lý tưởng nhắm vào sự sử dụng cơ chất nguồn năng lượng cũng đang được triển khai. Thuốc chống đau ngực ranolazine ức chế dòng natri đi vào, do đó làm giảm canxi nội bào, cũng được đề xuất là một điều trị tiềm năng cho suy tim PSTMBT mặc dầu chưa có tài liệu ở người .

Các khuyến cáo điều trị hiện tại

Các khuyến nghị điều trị bệnh nhân suy tim PSTMBT được liệt kê trong bảng 28G-9 trong hướng dẫn của ACC / AHA năm 2013. Ngoài ra, quan trọng là điều trị tích cực những bệnh đồng mắc khác và những yếu tố rủi ro tiềm ẩn, như đái tháo đường, tăng lipid máu, rối loạn tính năng thận, và bệnh mạch máu thận. Một nghiên cứu và điều tra hồi cứu cho thấy statin, không phải ức chế beta, ức chế men chuyển, hoặc ức chế canxi tương quan với cải tổ sống còn ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT. Cho đến khi nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn được triển khai ở những bệnh nhân suy tim PSTMBT, những khuyến nghị điều trị theo kinh nghiệm tay nghề và quyền lợi chưa chắc như đinh phải được xem xét .

Bảng 6 [6]. Các khuyến cáo điều trị suy tim PSTMBT

Các triển vọng tương lai

tin tức tốt hơn về sự đổi khác những đặc thù và hiệu quả theo vùng và dân tộc bản địa của những bệnh nhân suy tim PSTMBT cần có. Cần có hiểu biết tốt hơn về những quy trình tiến độ sớm hơn của hội chứng suy tim phân suất tống máu bảo tồn ( khi điều trị hoàn toàn có thể hiệu suất cao hơn ). Cần hiểu biết tốt hơn về cách rối loạn tính năng tâm trương và những yếu tố góp thêm phần khác tương tác gây ra hội chứng suy tim PSTMBT chính bới nó hoàn toàn có thể là điều trị đa năng duy nhất có quyền lợi. Cần xem xét cẩn trọng tiềm năng điều trị và hiệu quả thử nghiệm lâm sàng. Kết cục tử trận hoàn toàn có thể ít thích hợp ở những bệnh nhân lớn tuổi, trong đó tử trận hoàn toàn có thể do những bệnh đồng mắc, và những kết cục như cải tổ tính năng dự trữ, năng lực gắng sức, chất lượng đời sống, và giảm sử dụng nguồn lực y khoa hoàn toàn có thể là những kết cục ý nghĩa hơn ở một số ít dân số bệnh nhân. Tác dụng điều trị tiềm năng của ức chế beta vẫn còn không chắc mặc dầu có tác dụng từ thử nghiệm SENIORS, và nên có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên. Các lo ngại vẫn còn về chẩn đoán quá mức hoặc bỏ sót suy tim PSTMBT, và cần những công cụ chẩn đoán tốt hơn đặc biệt quan trọng sửa chữa thay thế thực trạng huyết động khi nghỉ và gắng sức chính bới những dấu ấn sinh học còn hạn chế giá trị. Cần nhiều điều tra và nghiên cứu trên người và quy mô động vật hoang dã thích hợp để xác lập chính sách ảnh hưởng tác động tái cấu trúc tim và công dụng tâm trương ở người lớn tuổi. Hầu hết những nghiên cứu và điều tra cơ bản được thực thi ở loài gặm nhấm nhỏ, và những quan sát này hoàn toàn có thể hoặc không hề tương thích với hội chứng này, trong đó tương tác giữa tuổi và bệnh tim mạch đóng vai trò rõ ràng .

8.  KẾT LUẬN

Suy tim phân suất tống máu bảo tồn là một yếu tố sức khỏe thể chất hội đồng lớn và đang ngày càng tăng, hiện tại chiếm 50% bệnh nhân suy tim. Mặc dù có những hiểu biết về chính sách bệnh sinh nhưng chưa có những điều trị hiệu suất cao được chứng tỏ. Các tân tiến về chẩn đoán, nhìn nhận hình ảnh và xâm lấn được cho phép chẩn đoán đúng mực hơn và sớm hơn, do đó điều trị hoàn toàn có thể triển khai sớm hơn trong tiến trình bệnh, mang lại hiệu suất cao cao hơn. Trong khi có những tân tiến quan trọng trong hiểu biết của tất cả chúng ta về sinh lý bệnh huyết động và tế bào của những chính sách tâm trương và không do tâm trương, những điều tra và nghiên cứu trong tương lai cần nhanh gọn xác lập những giải pháp điêu trị xử lý những không bình thường sinh lý bệnh này để làm giảm đáng kể sự bùng phát của bệnh suất và tử suất do suy tim phân suất tống máu bảo tồn gây ra .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Ahmed A, Rich MW, Fleg JL, etal. Effects of digoxin on morbidity and mortality in diastolic heart failure: The ancillary digitalis investigation group trial. Circulation 2006;114:397.
2.    Barry A. Borlaug, Walter J. Paulus. Heart failure with preserved ejection fraction: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011; 32: 670-679.
3.    Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, etal. Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006; 355:260.
4.    Ceia F, Fonseca C, Mota T, etal. Prevalence of chronic heart failure in Southwestern Europe: The EPICA study. Eur J Heart Fail 2002;4:531.
5.    Cleland JG, Tendera M, Adamus J, etal: The perindopril in elderly people with chronic heart failure [PEP-CHF] study. Eur Heart J 2006;27:2338.
6.    Clyde W. Yancy, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guideline. Circulation 2013; 128: e240-e327.
7.    Henkel DM, Redfield MM, Weston SA, etal: Death in heart failure: A community perspective. Circ Heart Fail 2008; 1:91.
8.    John J.V. Mc Murray, et al. ESC guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2013. Eur Heart J 2013;33:1787-1847.
9.    Maraget M. Redfield. Heart failure with normal ejection fraction. Braunwalds Heart Diseas: A textbook of cardiovascular medicine 2012, 9th edition.
10.    Massie BM, Carson PE, McMurray JJ, etal: Irbesartan in patients with heart failure and preserved ejection fraction. N Engl J Med.2008; 359:2456.
11.    Michael M. Givertz, et al. Clinical aspects of heart failure; pulmonary edema; high-output heart failure. Braunwalds Heart Diseas: A textbook of cardiovascular medicine 2005, 7th edition.
12.    Owan T, Hodge D, Herges D, etal: Heart failure with preserved ejection fraction: Trends in prevalence and outcomes. N Engl J Med 2006;355:308.
13.    Owan T, Hodge D, Herges D, etal: Heart failure with preserved ejection fraction: Trends in prevalence and outcomes. N Engl J Med 2006;355:308.
14.    Redfield MM, Jacobsen SJ, Burnett JC Jr, etal: Burden of systolic and diastolic ventricular dysfunction in the community: Appreciating the scope of the heart failure epidemic. JAMA 2003; 289:194.
15.    Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, etal: Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: The CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003; 362:777.

Source: https://vvc.vn
Category: Bảo Tồn