Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm rất phổ cập trong nghành bảo hiểm lúc bấy giờ tại Nước Ta bởi những quyền lợi không hề phủ nhận của nó. Tuy nhiên, nhiều người sử dụng mà chưa biết những pháp luật pháp lý cần tư vấn luật bảo hiểm ý tế. Để khắc phục thực trạng này, những luật sư của Công ty luật Thái An với mong ước người dân hiểu biết pháp lý để bảo vệ cho chính mình, chúng tôi xin tư vấn về này như sau :
1. Cơ sở pháp lí điều chỉnh quy định về bảo hiểm y tế
Cơ sở pháp lí kiểm soát và điều chỉnh pháp luật về bảo hiểm y tế
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Theo quy định tại chương I (bao gồm 6 điều) Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định cụ thể về 6 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:
- Nhóm do người lao động đóng
“ 1. Người lao động thao tác theo hợp đồng lao động không xác lập thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên ; người quản trị doanh nghiệp, đơn vị chức năng sự nghiệp ngoài công lập và người quản trị quản lý hợp tác xã hưởng tiền lương ; cán bộ, công chức, viên chức .
2. Người hoạt động giải trí không chuyên trách ở xã, phường, thị xã theo lao lý của pháp lý ” .
Theo lao lý tại Điều 1 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, người lao động sẽ tự mình đóng bảo hiểm y tế nếu trong hai trường hợp : người lao động thao tác theo hợp đồng không xác lập thời hạn hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên ; người quản trị doanh nghiệp, đơn vị chức năng sự nghiệp ngoài công lập và người quản trị quản lý và điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương ; cán bộ, công chức, viên chức .
Hay là người lao động không chuyên trách ở xã phường, thị xã theo lao lý pháp lý .
- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng
Theo pháp luật của pháp lý, thì có 6 nhóm đối tượng người tiêu dùng được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng mà họ không cần đóng. Sáu nhóm đối tượng người dùng đó gồm có :
“ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng. Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn đáng tiếc lao động, bệnh nghề nghiệp ; công nhân cao su đặc đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo pháp luật của nhà nước .
Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế phát hành. Cán bộ xã, phường, thị xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng. Người lao động trong thời hạn nghỉ việc hưởng chính sách thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp ” .
Người lao động sẽ được đương nhiên đóng bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội có nghĩa vụ và trách nhiệm đóng đó là người hưởng lương hưu, trợ cấp do mất sức lao động, cán bộ xã, phường, thị xã đã nghỉ việc hưởng trợ cấp hàng tháng, …. theo Điều 2 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP. Người lao động cần biết rõ những lao lý pháp lý về việc quyền được đóng bảo hiểm y tế để bảo vệ quyền lợi chính đáng mà mình được hưởng .
- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
Với chủ trương ngày càng mở cả nhà nước về quyền và lợi hợp pháp của dân cư, tùy vào nhóm đối tượng người tiêu dùng khác nhau mà hưởng những chủ trương bảo hiểm y tế khác nhau. Có tới 17 nhóm đối tượng người tiêu dùng được đóng bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng. Bao gồm những tối tượng điển hình như :
” Cán bộ xã, phường, thị xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước. Người có công với cách mạng theo pháp luật tại Pháp lệnh khuyễn mãi thêm người có công với cách mạng .
Cựu chiến binh theo Điều 3 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP … .. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo lao lý của pháp lý về bảo hiểm xã hội ( Điều 3 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP ) ” .
Trên đây là phần tóm tắt những lao lý của pháp lý về đối tượng người dùng tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng. Nếu người lao động thuộc một trong những đối tượng người dùng trên có quyền được tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng. Chi tiết lao lý tại Điều 3 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP .
- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
“ 1. Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo theo tiêu chuẩn chuẩn cận nghèo theo lao lý của nhà nước, Thủ tướng nhà nước .
2. Người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp pháp luật tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định này .
3. Học sinh, sinh viên .
4. Người thuộc hộ mái ấm gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo lao lý của nhà nước, Thủ tướng nhà nước ” .
Nếu như tại điều 3, việc đóng bảo hiểm y tế của những đối tượng người dùng theo lao lý được ngân sách nhà nước đóng thì đến Điều 4, người lao động sẽ chỉ được tương hỗ từ phía ngân sách nhà nước khi tham gia bảo hiểm y tế .
Bao gồm : người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo, thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo đa chiều, học viên, sinh viên, người thuộc hộ mái ấm gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình. Nếu người lao động thuộc những trường hợp này theo pháp lý pháp luật thì sẽ được tương hỗ từ phía ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế .
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình
1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng người dùng pháp luật tại những Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này .
2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng người dùng lao lý tại những Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này và đối tượng người tiêu dùng đã tham gia bảo hiểm y tế theo lao lý tại khoản 1 Điều này .
3. Các đối tượng người tiêu dùng sau đây được tham gia bảo hiểm y tế theo hình thức hộ mái ấm gia đình :
a ) Chức sắc, chức việc, nhà tu hành ;
b ) Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội trừ đối tượng người tiêu dùng lao lý tại những Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này mà không được ngân sách nhà nước tương hỗ đóng bảo hiểm y tế .
Quy định về tham gia bảo hiểm y tế theo hộ mái ấm gia đình là một điểm mới điển hình nổi bật được duy định trong Luật sửa đổi, bổ trợ 1 số ít điều Luật bảo hiểm 2008 được phát hành năm năm trước. Theo đó, pháp luật này đã mang đến hiệu suất cao nhất định, giúp cho việc ĐK, quản trị những nhóm đối tượng người tiêu dùng thống nhất, không bỏ sót và tránh được cấp trùng thẻ BHYT, hạn chế thực trạng chỉ có người ốm mới tham gia BHYT, bảo vệ sự san sẻ ngay trong hộ mái ấm gia đình .
Ngoài ra, khi tham gia theo Hộ mái ấm gia đình sẽ được giảm dần mức đóng. Như vậy sẽ khuyến khích được người dân tham gia bảo hiểm y tế và giảm được một số tiền khi đóng theo hộ mái ấm gia đình .
Với những quyền lợi trên, việc tham gia bảo hiểm y tế theo hệ mái ấm gia đình là một sự lựa chọn không tồi so với người lao động .
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động đóng
“ 1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang Giao hàng trong Quân đội, gồm có đối tượng người dùng theo lao lý tại những điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này .
2. Thân nhân của công nhân công an đang Giao hàng trong Công an nhân dân gồm có đối tượng người dùng theo lao lý tại những điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này .
3. Thân nhân của người làm công tác làm việc khác trong tổ chức triển khai cơ yếu, gồm có đối tượng người tiêu dùng theo lao lý tại những điểm a, b và c khoản 13 Điều 3 Nghị định này ” .
Khi tham gia lao động tại những doanh nghiệp, người lao động được tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động đóng được lao lý tại Điều 6 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP. Quy định này khác về người được hưởng bảo hiểm y tế được lao lý tại những điều trên ở chỗ đó là thân nhân của người lao động .
Bao gồm thân nhân của : công nhân, viên chức quốc phòng đang ship hàng trong Quân đội ; công nhân công an đang ship hàng trong Công an nhân dân ; người làm công tác làm việc khác trong tổ chức triển khai cơ yếu được lao lý cụ thể tại Điều 6 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP
3. Mức đóng bảo hiểm y tế
Mức đóng bảo hiểm y tế được pháp luật chi tiết cụ thể tại Điều 7 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, đơn cử như sau :
- Mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng
“ Người lao động thao tác theo hợp đồng lao động không xác lập thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên ; người lao động là người quản trị doanh nghiệp hưởng tiền lương ; cán bộ, công chức, viên chức ( sau đây gọi chung là người lao động ), Mức đóng bằng 4,5 % tiền lương tháng làm địa thế căn cứ đóng BHXH, BHYT, BHTN hàng tháng .
Người hoạt động giải trí không chuyên trách ở xã, phường, thị xã theo lao lý của pháp lý thì mức đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở. ”
Có thể thấy, nhà nước đã có lao lý tương thích, công minh giữa những người lao động xác lập về thời hạn lao động hay quyền hạn trong doanh nghiệp với người lao động không xã định thời hạn. Bởi việc không xác lập thời hạ lao động đến từ nhiều nguyên do khác nhau. Có thể là do đặc trưng việc làm thời vụ, do bên chủ doanh nghiệp hay người lao động thỏa thuận hợp tác với nhau …
Vì vậy, Nhà nước đa không phân biệt mức đóng bảo hiểm y tế giữa những đối tượng người dùng trên để bảo vệ quyền và quyền lợi hợp pháp của người lao động. Mức đóng bảo hiểm y tế bằng 4,5 tiền tháng lương .
Khác với người lao động, người hoạt động giải trí không chuyên trách ở xã, phường, thị xã theo pháp luật của pháp lý không tính theo tiền lương tháng mà tính theo mức lương cơ sở. Theo đó, mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng người tiêu dùng này bằng 4,5 % mức lương cơ sở .
- Mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng
“ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5 % tiền lương hưu .
Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn đáng tiếc lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc hạng mục bệnh cần chữa trị dài ngày ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở .
Cán bộ xã, phường, thị xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng thì mức đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở .
– Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp có mức đóng bằng 4,5 % tiền trợ cấp thất nghiệp hàng tháng ” .
Lao động nữ đang trong thời hạn nghỉ chính sách thai sản được Quỹ BHXH đóng thì mức đóng bằng 4,5 % tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản. ”
Lưu ý: NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
Trường hợp NLD nghỉ việc và không hưởng lương từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải tham gia BHXH, BHYT, BHTN của tháng đó.
- Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm do ngân sách nhà nước đóng
“ Mức đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở, tiền lương hàng tháng làm địa thế căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng người tiêu dùng ” .
Tùy từng nhóm đối tượng người tiêu dùng với đặc trưng về việc làm, sức khỏe thể chất .. khác nhau mà nhà nước ta lao lý chung về mức đóng bằng 4,5 % mức lương cơ sở .
- Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng
Nếu như những đối tượng người dùng kể trên được ngân sách nhà nước đóng trọn vẹn 100 % bảo hiểm y tế mà họ không phải đóng bất kể ngân sách nào thì còn nhóm đối tượng người tiêu dùng chỉ được tương hỗ mức đóng bảo hiểm y tế nhất định mà không được không tính tiền .
Các đối tượng người tiêu dùng đó gồm có : ‘ Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo thì mức tương hỗ tối thiểu là 70 % TLCS. Học sinh, sinh viên có mức tương hỗ tối thiểu là 30 % TLCS. Hộ mái ấm gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình thì mức tương hỗ tối thiểu là 50 % TLCS ” .
Như vậy, theo lao lý pháp lý thì có 3 nhóm đối tượng người dùng được ngân sách nhà nước tương hỗ đóng bảo hiểm y tế, 30 % cho học viên, sinh viên ; 50 % cho hộ mái ấm gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình ; 70 % người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo .
Pháp luật đã chia ra đối tượng người tiêu dùng đơn cử với mức tương hỗ khác nhau để bảo vệ công minh, bình đẳng, tương thích cho đặc thù đối tượng người tiêu dùng riêng không liên quan gì đến nhau .
- Tư vấn mức đóng bảo hiểm y tế đối với nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình
“ Mức góp phần của hộ mái ấm gia đình tham gia BHYT địa thế căn cứ đóng BHYT dựa tiền lương cơ sở ( TLCS ) tính như sau :
+ Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5 % TLCS .
+ Người thứ hai đóng 70 % mức đóng của người thứ nhất .
+ Người thứ ba đóng 60 % mức đóng của người thứ nhất .
+ Người thứ tư đóng 50 % mức đóng của người thứ nhất .
+ Người thứ năm trở đi mức đóng 40 % của người thứ nhất ” .
Như vậy, tuy từng nhóm đối tượng người tiêu dùng tham gia bảo hiểm y tế mà pháp lý xem xét về mức đóng cho tương thích để đem lại công minh, bình đẳng cho xã hội. Nếu người lao động tham gia bảo hiểm y tế thì cần nắm rõ mức đóng, mức tương hỗ tối thiểu để bảo vệ quyền hạn của chính mình và người thân trong gia đình .
4. Phương thức đóng bảo hiểm y tế
Về phương pháp đóng bảo hiểm y tế được lao lý tại Điều 9 Nghị định 146 / 2018 / NĐ-CP, đơn cử như sau :
“ 1. Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do ngân sách nhà nước bảo vệ lao lý tại Điều 2 và khoản 2 Điều 3 Nghị định này : Hằng tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội triển khai đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng người tiêu dùng này từ nguồn kinh phí đầu tư chi trả lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước bảo vệ .
2. Đối với đối tượng người dùng pháp luật tại những khoản 3, 8, 11, 12 và 16 Điều 3 Nghị định này : Hằng quý, cơ quan lao động – thương bệnh binh và xã hội chuyển kinh phí đầu tư từ nguồn thực thi chủ trương tặng thêm người có công với cách mạng, nguồn thực thi chủ trương bảo trợ xã hội vào quỹ bảo hiểm y tế .
3. Đối với đối tượng người tiêu dùng lao lý tại những khoản 1, 4, 6, 7, 10, 13, 14 và 17 Điều 3, đối tượng người dùng lao lý tại khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này mà được ngân sách nhà nước tương hỗ 100 % mức đóng bảo hiểm y tế : Hằng quý, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành và số tiền đóng, tương hỗ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục phát hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí đầu tư vào quỹ bảo hiểm y tế theo lao lý tại khoản 9 Điều này .
4. Đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 3 Nghị định này (trừ những người đang tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng khác, hưởng lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội, trợ cấp ưu đãi người có công với cách mạng): Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan quản lý đối tượng thực hiện đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng này.
5. Đối với học viên, sinh viên pháp luật tại khoản 3 Điều 4 Nghị định này :
Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, học viên, sinh viên hoặc cha, mẹ, người giám hộ của học viên, sinh viên có nghĩa vụ và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế phần thuộc nghĩa vụ và trách nhiệm đóng theo lao lý tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội ;
6. Đối với những đối tượng người dùng được ngân sách nhà nước tương hỗ một phần mức đóng bảo hiểm y tế lao lý tại khoản 4 Điều 4 Nghị định này :
a ) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện thay mặt của hộ mái ấm gia đình trực tiếp nộp tiền đóng bảo hiểm y tế phần thuộc nghĩa vụ và trách nhiệm đóng của mình theo lao lý tại khoản 2 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội ;
b ) Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp số thẻ bảo hiểm y tế đã phát hành, số tiền thu của người tham gia và số tiền ngân sách nhà nước tương hỗ đóng theo Mẫu số 1 Phụ lục phát hành kèm theo Nghị định này, gửi cơ quan tài chính để chuyển kinh phí đầu tư vào quỹ bảo hiểm y tế theo pháp luật tại khoản 9 Điều này .
7. Đối với đối tượng người dùng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ mái ấm gia đình pháp luật tại Điều 5 Nghị định này : Định kỳ 03 tháng, 06 tháng hoặc 12 tháng, người đại diện thay mặt hộ mái ấm gia đình hoặc thành viên hộ mái ấm gia đình tham gia bảo hiểm y tế nộp tiền đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật tại khoản 3 Điều 10 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội .
8. Đối với đối tượng người dùng tham gia bảo hiểm y tế theo lao lý tại Điều 6 Nghị định này, hằng tháng người sử dụng lao động đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng người dùng này cùng với việc đóng bảo hiểm y tế cho người lao động theo pháp luật từ những nguồn như sau :
a ) Đối với đơn vị chức năng sử dụng ngân sách nhà nước thì do ngân sách nhà nước bảo vệ ;
b ) Đối với đơn vị chức năng sự nghiệp thì sử dụng kinh phí đầu tư của đơn vị chức năng theo lao lý của pháp lý về chính sách tự chủ của đơn vị chức năng sự nghiệp công lập ;
c ) Đối với doanh nghiệp thì sử dụng kinh phí đầu tư của doanh nghiệp .
9. Cơ quan tài chính địa thế căn cứ lao lý về phân cấp quản trị ngân sách của cấp có thẩm quyền và bảng tổng hợp đối tượng người tiêu dùng, kinh phí đầu tư ngân sách nhà nước đóng, tương hỗ đóng do cơ quan bảo hiểm xã hội chuyển đến, có nghĩa vụ và trách nhiệm chuyển kinh phí đầu tư vào quỹ bảo hiểm y tế mỗi quý một lần .
10. Đối với đối tượng người dùng pháp luật tại khoản 15 Điều 3 Nghị định này, hằng quý cơ quan, đơn vị chức năng, tổ chức triển khai cấp học bổng đóng bảo hiểm y tế theo pháp luật vào quỹ bảo hiểm y tế ” .
Cũng như mức đóng, phương pháp đóng bảo hiểm y tế cũng được vận dụng với từng đối tượng người tiêu dùng nhất định để tương thích với đối tượng người tiêu dùng đó. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người lao động cần biết mình thuộc đối tượng người dùng nào và phương pháp đóng bảo hiểm ra làm sao để làm theo đúng pháp luật pháp lý .
5. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế được lao lý tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế, đơn cử như sau :
- Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
- Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng, trường hợp sau:
+ Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ ; sỹ quan, hạ sỹ quan nhiệm vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác làm việc trong lực lượng công an nhân dân …, chủ trương theo chính sách, chủ trương so với học viên ở những trường quân đội, công an ;
+ Trẻ em dưới 6 tuổi
+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng ;
+ Người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo ; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kèm theo kinh tế tài chính – xã hội khó khăn vất vả ; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kèm theo kinh tế tài chính – xã hội đặc biệt quan trọng khó khăn vất vả ; người đang sinh sống tại xã hòn đảo, huyện đảo ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ
+ Ngân sách chi tiêu cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do nhà nước lao lý và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã ;
+ Khi người bệnh có thời hạn tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả ngân sách khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến ;
Như vậy, theo lao lý của pháp lý thì có 8 đối tượng người tiêu dùng, trường hợp được hưởng 1005 bảo hiểm y tế không tính tiền khi khám, chữa bệnh .
- 95 % ngân sách khám bệnh, chữa bệnh so với đối tượng người dùng pháp luật tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này ;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ những đối tượng người tiêu dùng lao lý tại điểm i khoản này
+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng ;
+ Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo ;
Thật vậy, có 3 đối tượng người dùng được hưởng đến 95 % bảo hiểm y tế đã đóng khi thực thi hoạt động giải trí khám chữa bệnh như thân nhân người có công với cách mạng. người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, người thuộc mái ấm gia đình cận nghèo. Đây hoàn toàn có thể nói là chủ trương nhân đạo, biết ơn của nhà nước ta so với những trường hợp trên .
- 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác”.
- Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
“ a ) Tại bệnh viện tuyến TW là 40 % ngân sách điều trị nội trú ;
b ) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60 % ngân sách điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực hiện hành đến ngày 31 tháng 12 năm 2020 ; 100 % ngân sách điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong khoanh vùng phạm vi cả nước ;
c ) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70 % ngân sách khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực hiện hành đến ngày 31 tháng 12 năm năm ngoái ; 100 % ngân sách khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm năm nay ″ .
Có rất nhiều nguyên do khiến người đi khám chữa bệnh phải khám chữa bệnh trái tuyến như về thực trạng, trạng thái sức khỏe thể chất … Mọi người thường nghĩ sẽ mất rất nhiều ngân sách và tương hỗ từ phía nhà nước không đáng kể nên họ luôn lo ngại, chạy chữa khám chữa bệnh .
Tuy nhiên, với lao lý mới nhất, từ 2021 trở đi thì người khám chữa bệnh trái tuyến cũng hoàn toàn có thể được hưởng 100 % ngân sách nếu điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và 100 % tại tuyến huyện. Chính sách này của nhà nước được nhân dân ưng ý ủng hộ, họ yên tâm khám chữa bệnh mà không phải lo về ngân sách đắt đỏ kia nữa .
- Mức hưởng bảo hiểm y tế chuyển tuyến
Theo Khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế :
“ Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả ngân sách điều trị nội trú theo mức hưởng pháp luật tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong khoanh vùng phạm vi cả nước ” .
Như vậy, từ thời gian ngày 01/01/2021, người có thẻ BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại những cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên khoanh vùng phạm vi toàn nước được quỹ BHYT chi trả ngân sách điều trị nội trú theo khoanh vùng phạm vi quyền lợi và nghĩa vụ và mức hưởng ( như đúng tuyến ) .
6.Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Các trường hợp pháp lý lao lý không được hưởng bảo hiểm y tế như sau :
“ 1. giá thành trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả cho những nhóm đối tượng người dùng sau :
– Khám bệnh, chữa bệnh, phục sinh tính năng, khám thai định kỳ, sinh con ;
– Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số ít bệnh ;
– Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến trình độ kỹ thuật so với đối tượng người tiêu dùng sau :
+ Người có công với cách mạng .
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo pháp luật của pháp lý .
+ Người thuộc hộ mái ấm gia đình nghèo ; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kèm theo kinh tế tài chính – xã hội khó khăn vất vả, đặc biệt quan trọng khó khăn vất vả .
+ Trẻ em dưới 6 tuổi .
+ Người thuộc hộ mái ấm gia đình cận nghèo .
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng ;
3. Khám sức khỏe thể chất : đơn cử là khám sức khỏe thể chất để đi học hoặc đi làm ;
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích mục tiêu điều trị ;
5. Sử dụng kỹ thuật tương hỗ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa mái ấm gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ ;
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ và nghệ thuật ;
7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ nhỏ dưới 6 tuổi ;
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế sửa chữa gồm có chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện đi lại trợ giúp hoạt động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục sinh công dụng ;
9. Khám bệnh, chữa bệnh hồi sinh công dụng trong trường hợp thảm họa ;
10. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác ;
11. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tinh thần ;
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, điều tra và nghiên cứu khoa học ” .
Như vậy, pháp lý việt Nam ngày càng nới rộng về quyền và quyền lợi của người lao động nhưng vẫn có nhiều pháp luật về những trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Đây là lao lý tương thích. Giả sử người chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hay giám định tâm thần …. được hưởng bảo hiểm y tế như những trường hợp khác thì gây gánh nặng cho ngân sách nhà nước, hoàn toàn có thể xảy ra thực trạng lạm dụng ngân sách nhà nước. Người lao động
7.Thủ tục đăng ký tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm
- Tờ khai đơn vị tham gia thông tin, bảo hiểm y tế
- Danh sách lao động tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu D02-TS ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH);
- Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH);
- Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu TK1-TS ban hành kèm theo Quyết định 888/QĐ-BHXH)
- Trường hợp người lao động được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn (nếu có) theo Phụ lục 03 ban hành kèm theo Quyết định 595/QĐ-BHXH;
- Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc HĐLĐ được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn HĐLĐ hoặc HĐLĐ được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng (đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng).
Nơi nộp: cơ quan BHXH nơi doanh nghiệp đặt trụ sở. Đối với người lao động làm việc tại các chi nhánh của doanh nghiệp hoạt động tại địa bàn nào thì đóng BHXH tại địa bàn đó hoặc đóng tại Công ty mẹ
8. Thủ tục cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
Bước 1: Thẻ BHYT được cấp lại trong trường hợp sau đây:
Người tham gia BHYT bị mất thẻ BHYT, trường hợp thẻ BHYT bị lỗi do tổ chức BHYT hoặc cơ quan lập danh sách.
Bước 2 : Người tham gia BHYT cần cấp lại thẻ BHYT đến cơ quan BHXH tỉnh, huyện ; ghi Tờ khai tham gia, kiểm soát và điều chỉnh thông tin BHYT … và Giấy đảm nhiệm hồ sơ và hẹn trả tác dụng cấp lại thẻ BHYT theo Mẫu số 4 Phụ lục phát hành kèm theo Nghị định số 146 / 2018 / NĐ-CP ngày 17/10/2018, gửi bộ phận một cửa cơ quan BHXH tỉnh, huyện .
Bước 3: Cơ quan BHXH
– Cán bộ bộ phận một cửa cơ quan BHXH tỉnh, huyện kiểm tra, nhận Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT.., Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp lại thẻ BHYT theo Mẫu số 4 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 và ký nhận (vào ô người tiếp nhận hồ sơ).
– Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được hồ sơ cấp lại thẻ BHYT. Tổ chức BHYT phải cấp lại thẻ BHYT cho người tham gia BHYT.
– Trong thời gian chờ cấp lại thẻ, người tham gia BHYT vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
9.Dịch vụ luật sư tư vấn bảo hiểm y tế và giải quyết tranh chấp bảo hiểm y tế của Luật Thái An
Sử dụng dịch vụ luật sư tư vấn luật bảo hiểm y tế là rất khôn ngoan vì bạn sẽ hiểu rõ hơn về quyền và quyền lợi hợp pháp của mình, từ đó biết cách giải quyết và xử lý đúng đắn trong những mối quan hệ tại nơi thao tác, với người sử dụng lao động. Để có thêm thông tin, hãy đọc bài viết Tư vấn luật bảo hiểm y tế của chúng tôi .
Trường hợp bạn có những khúc mắc, thậm chí còn là tranh chấp tương quan tới bảo hiểm y tế như quyền được tham gia bảo hiểm y tê, mức hưởng, tương hỗ … của người sử dụng lao động thì luật sư sẽ giúp bạn giải quyết và xử lý những trường hợp đó một cách chuyên nghiệp và có lợi nhất trong khuôn khổ pháp lý được cho phép .
Hãy gọi TỔNG ĐÀI TƯ VẤN LUẬT BẢO HIỂM để được hỗ trợ kịp thời!
