1. ĐỊNH NGHĨA VÀ DỊCH TỄ
1.1. Định nghĩa
Viêm phổi (pneumonia) là quá trình viêm và đông đặc của nhu mô phổi do nguyên nhân nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, Mycoplasma…), diễn biến thường cấp tính. Vách phế nang nói chung không bị tổn thương, cấu trúc phổi thường hồi phục lại hoàn toàn .
Viêm phổi không nhiễm trùng do tác nhân vật lý, hoá học và những nguyên nhân ít gặp khác (pneumonitis) có tổn thương ưu thế ở vách phế nang, diễn biến cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính, cấu trúc phổi thường không hồi phục hoàn toàn .
1.2. Dịch tễ
Hàng năm, có khoảng 8-15 triệu người mắc viêm phổi. Trẻ em và người cao tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất. Tỷ lệ mắc thay đổi theo mùa, số người viêm phổi cao nhất trong những tháng mùa đông. Nam giới có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn so với nữ. Người da đen mắc viêm phổi nhiều hơn những màu da chủng tộc khác. Mặc dù nguyên nhân của viêm phổi cộng đồng thay đổi tùy theo vùng địa lý, tuy nhiên phế cầu khuẩn vẫn là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm phổi trên phạm vi toàn cầu .
Viêm phổi cấp tính là nguyên do số 1 về tỷ suất mắc và tử trận ở trẻ nhỏ. Với hiệu suất cao của Chương trình vương quốc về phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp trên khoanh vùng phạm vi toàn thế giới cũng như ở Nước Ta, tử trận do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi có giảm đáng kể trong hai thập niên vừa mới qua. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn hô hấp cấp vẫn có tỷ suất mắc và tử trận cao nhất so với trẻ dưới 5 tuổi ; trong đó, hơn 90 % là do viêm phổi. Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, mặc dầu tỷ suất tử trận chung của trẻ đã giảm từ 16 % xuống còn 2,3 %, nhưng tỷ suất tử trận sơ sinh do viêm phổi nhập viện trong 24 giờ đầu vẫn chưa giảm .
2.PHÂN LOạI
2.1. Phân loại theo lâm sàng
– Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng : là viêm phổi Open bên ngoài Bệnh viện, gồm có :
+ Viêm phổi nổi bật ( viêm phổi tầm cỡ ) : viêm phổi do vi trùng ( ví dụ : viêm phổi do Streptococcus pneumoniae, Hemophylus influenzae … ) .
+ Viêm phổi không nổi bật ( viêm phổi do vi trùng không nổi bật, ví dụ : viêm phổi do Mycoplasma, Legionella, Chlamydia pneumoniae hoặc viêm phổi do virus ) .
– Viêm phổi mắc phải ở Bệnh viện : là viêm phổi Open sau khi nhập viện 48 giờ hoặc muộn hơn, gồm có cả viêm phổi Open ở nhà ăn dưỡng, điều dưỡng, trại tinh thần, trại hồi sinh tính năng .
– Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch :
+ Viêm phổi ở bệnh nhân thiếu vắng globulin miễn dịch và bổ thể .
+ Viêm phổi ở bệnh nhân thiếu vắng bạch cầu hạt .
+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch tế bào : ở người mắc bệnh ác tính, ở người ghép tạng, ở bệnh nhân AIDS .
+ Viêm phổi ở những bệnh nhân có bệnh lý suy giảm miễn dịch khác .
2.2 Phân loại theo diễn biến
– Viêm phổi cấp tính .
– Viêm phổi bán cấp tính .
– Viêm phổi mạn tính .
2.3. Phân loại theo hình ảnh Xquang lồng ngực
– Viêm phổi thuỳ .
– Viêm phế quản-phổi ( phế quản-phế viêm ) .
– Viêm phổi kẽ .
– áp xe phổi .
2.4. Phân loại theo căn nguyên vi sinh
– Viêm phổi do vi trùng .
– Viêm phổi do vi trùng không nổi bật .
– Viêm phổi do virus .
3. NGUYÊN NHÂN VI SINH của viêm phổi cấp
3.1. Vi khuẩn
Chiếm 20-60 %, gồm có :
– Streptococcus pneumoniae .
– Hemophylus influenzae .
– Staphylococus aureus .
– Vi khuẩn Gram âm .
– ít gặp hơn : Moraxella catarhalis, Streptococcus nhóm A, Neisseria meningitidis, Acinebacter …
3.2. Vi khuẩn không điển hình
Chiếm 10-20 % gồm có :
– Legionella SP .
– Mycoplasma pneumoniae .
– Chlamydia pneumoniae, coxiella burnetii, chlamydia psittaci .
3.3.Virus
Chiếm 2-15%, bao gồm:
– Influenza, Parainfluenza, virus hợp bào hô hấp, Adenovirus .
– ít gặp : virus sởi, Epstein-Barr, Herpes, Varicella-zoster. Cytomegalovirus, Hantavirus .
4. CHẩN ĐOáN VIÊM PHổI cấp
4.1.Tình huống chẩn đoán viêm phổi cấp mắc phải ở cộng đồng (gọi tắt là viêm phổi cộng đồng)
– Bệnh nhân chưa có phim Xquang lồng ngực : ở tuyến cơ sở .
– Hầu hết bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện ( từ tuyến quận huyện trở lên ) có phim Xquang lồng ngực .
Cho dù điều trị ngoại trú, những thầy thuốc nên khuyên bệnh nhân chụp Xquang lồng ngực khi hoài nghi viêm phổi. Trường hợp không có phim Xquang thì chẩn đoán lâm sàng khuynh hướng viêm phổi địa thế căn cứ vào :
+ Triệu chứng cơ năng của đường hô hấp dưới : ho và tối thiểu có thêm một triệu chứng cơ năng khác .
+ Khám phổi phát hiện được triệu chứng khu trú (các loại ran, tiếng thổi) .
+ Có tổ hợp các triệu chứng sốt rét run, đau tức ngực, ra mồ hôi, nếu sốt > 380C thì càng gợi ý .
+ Không phát hiện những bệnh lý khác .
– Đặc điểm Xquang lồng ngực của viêm phổi cấp :
+ Trên phim Xquang lồng ngực có bóng mờ của tổn thương nhu mô phổi mới Open là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm phổi .
+ Cần có phim thẳng và nghiêng chuẩn : hình ảnh Xquang hoàn toàn có thể xu thế nguyên do vi sinh, nhưng khó phân biệt giữa viêm phổi do vi trùng và không do vi trùng. Một số trường hợp cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực .
+ Có hai loại hình ảnh Xquang chính trong viêm phổi : viêm phế nang và viêm tổ chức triển khai kẽ .
Tổn thương phế nang: biểu hiện bằng bóng mờ ở nhu mô, có hang hoặc không có hang, thường có hình ảnh phế quản hơi .
Tổn thương tổ chức kẽ: có hình ảnh lưới hoặc nốt mờ hoặc cả hai .
Hai loại tổn thương nói trên hoàn toàn có thể khu trú hoặc lan toả hai phổi. Tổn thương lan toả hai phổi hoàn toàn có thể đối xứng hoặc không đối xứng .
4.2. Các phương pháp xác định nguyên nhân vi sinh
– Các loại bệnh phẩm :
+ Đờm, dịch tiết phế quản .
+ Máu .
+ Mảnh tổ chức triển khai .
– Các kỹ thuật lấy đờm, dịch tiết phế quản :
+ Chọc hút qua khí quản bằng bơm tiêm kim nhỏ: thường tiến hành ở bệnh nhân lớn tuổi, không tiến hành được các kỹ thuật có tính xâm nhập hơn .
+ Hút qua màng nhẫn giáp bằng catheter .
+ Soi phế quản ống mềm : qua soi phế quản lấy bệnh phẩm bằng những kỹ thuật như : hút dịch tiết trong phế quản, rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, sinh thiết xuyên thành phế quản, chải phế quản có bảo vệ. Đây là kỹ thuật rất hay dùng lúc bấy giờ trong những khoa hô hấp tân tiến, tuy nhiên không làm được ở tuyến cơ sở, nơi không được trang bị ống soi .
+ Hút kim nhỏ qua thành ngực : chỉ định cho những tổn thương nằm sát thành ngực .
+ Sinh thiết phổi qua soi lồng ngực hoặc sinh thiết phổi mở : rất hạn chế làm, chỉ định khi phải loại trừ ung thư phổi .
4.3.Các yếu tố định hướng căn nguyên vi sinh trong viêm phổi cấp
Định hướng nguyên do vi sinh địa thế căn cứ vào :
– Đặc điểm dịch tễ :
– Đặc điểm triệu chứng cơ năng có giá trị gợi ý nguyên do vi sinh, tuy nhiên ở viêm phổi người già thường nghèo nàn triệu chứng cơ năng :
+ Viêm phổi vi trùng khạc đờm mủ ( đờm trắng đục, vàng, xanh, nâu … ), hơi thở thối trong viêm phổi do vi trùng yếm khí .
+ Viêm phổi không nổi bật : diễn biến thường dai dẳng với triệu chứng ho khan, khạc đờm nhầy trong .
+ Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên và biểu lộ ngoài phổi ( nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đau cơ khớp … ) : thường hay gặp trong viêm phổi do virus, do vi trùng không nổi bật .
– Đặc điểm triệu chứng thực thể : Herpes hay gặp trong viêm phổi thuỳ do phế cầu. Nói chung, triệu chứng thực thể ít có giá trị xu thế nguyên do .
– Đặc điểm Xquang :
+ Đám mờ khu trú ( viêm phổi khối ) : Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus, Mycobacteria tuberculosis, Blastomyces dermatitidis .
+ Tổn thương nhu mô lan toả hai phổi không đối xứng : Staphylococcus aureus, Chlamydia burnetii, Legionella pneumophyla, Streptococcus pneumoniae .
+ Có hang : viêm phổi yếm khí ( áp xe phổi ), viêm phổi do vi trùng ái khí Gram âm, Mycobacteria tuberculosis, Cryptococcus neoformans, Nocardia asteroides, Actinomyces israelii, Coccidiodes immisstictis, Pneumocy carinii .
+ Đông đặc phân thuỳ hoặc thuỳ có hạch to : lao tiên phát, Rubenla không nổi bật .
+ Viêm phổi “ ổ tròn ” : Chlamydia burnetii, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella pneumophyla, Staphylococcus aureus .
+ Có bóng khí : Staphylococcus aureus, Streptoccus pyogenes, Pneumocystis carinii .
+ Rãnh liên thuỳ cong xuống ( kiểu thấu kính lồi ) : Klebsiella pneumoniae, Legionella pneumophyla .
+ Tổn thương tổ chức triển khai kẽ ( lưới, nốt, viêm xung quanh phế quản-mạch máu ) : virus, Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii, Chlamydia psittaci …
+ Viêm phổi kẽ có hạch to : virus Epstein-Barr, Francisella tularesis, Chlamydia psittaci, lao phổi, viêm phổi dịch hạch .
+ Tổn thương lan tỏa dạng hạt kê : lao tản mạn, Histoplasma capsulatum, Chlamydia immitis, Blastomyces dermatitidis, virus thủy đậu .
Tuy nhiên, hình ảnh Xquang hoàn toàn có thể bị biến hóa do :
+ Bệnh nhân bị mất nước làm cho hình ảnh Xquang không rõ .
+ Giảm bạch cầu hoàn toàn có thể làm giảm phản ứng viêm cấp tính ở phổi .
+ Chụp phim trong vòng 24 giờ từ khi khởi phát .
+ Viêm phổi do P.carinii : 10-20 % không có hình ảnh Xquang .
5. Điều trị viêm phổi cấp
5.1. Tiêu chuẩn nhập viện
Sau khi khuynh hướng chẩn đoán, bước tiếp theo là quyết định hành động điều trị ngoại hay nội trú. Quyết định này hoàn toàn có thể dựa vào nhiều tiêu chuẩn. Năm 2009, Hội Lồng ngực Anh quốc chính thức sử dụng bảng điểm CURB-65, CRB-65 làm tiêu chuẩn để quyết định hành động. Bảng điểm đơn thuần, dễ nhớ và quan trọng hơn, dễ ứng dụng ở Nước Ta ( ngay cả với tuyến cơ sở ) .
5.2. Điều trị bằng kháng sinh
Có hai chiêu thức lựa chọn kháng sinh :
– Nuôi cấy, phân lập, làm kháng sinh đồ .
– Điều trị theo kinh nghiệm tay nghề ( empiric therapy ) : trên trong thực tiễn, hầu hết bệnh nhân viêm phổi cấp tính không được xác lập nguyên nguyên vi sinh trước khi dùng kháng sinh vì không được cho phép chờ đón. Một thời hạn ngắn ( khoảng chừng 4 giờ ) kể từ khi có triệu chứng tiên phong, bệnh nhân viêm phổi cấp tính cần được điều trị kháng sinh, trong khi nuôi cấy yên cầu 2-3 ngày mới có hiệu quả. Việc sử dụng kháng sinh dựa trên Dự kiến nguyên do vi sinh địa thế căn cứ vào lâm sàng và Xquang và được gọi là điều trị theo kinh nghiệm tay nghề .
Tình hình kháng kháng sinh lúc bấy giờ của những loại vi trùng gây viêm phổi cộng đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng. Trên trong thực tiễn, hầu hết những nhóm kháng sinh mới đều đã được sử dụng. Các thuốc bị kháng với tỷ suất xấp xỉ 90 % lúc bấy giờ là ampicillin, cefotaxim, ceftriaxon, cefoperazon, gentamicin, lincocin, thậm chí còn những thuốc rất mạnh, mới như imipenem cũng đã bị kháng. Trong những vi trùng gây bệnh, chỉ có Moraxella catarhalis còn nhậy với những loại kháng sinh ; S.pneumoniae cũng đã kháng nhóm blactam với tỷ suất trên 60 %. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày càng khó khăn vất vả, ngân sách điều trị ngày càng cao do sử dụng những kháng sinh mới rất đắt. Điều đó đặt ra nóng bức nhu yếu sử dụng kháng sinh hài hòa và hợp lý, phải có kháng sinh dự trữ kế hoạch ở toàn bộ những tuyến y tế .
Trên cơ sở phân loại CURB-65 hoặc CRB-65, Hội Lồng ngực Anh ( British Thoracic Sociaty-BTS ) đề xuất kiến nghị phác đồ sử dụng kháng sinh cho từng mức độ bệnh. Qua phác đồ do BTS yêu cầu, tất cả chúng ta thấy còn rất nhiều nhóm kháng sinh mạnh chưa sử dụng. Đó là dự trữ kế hoạch, chỉ dùng cho những trường hợp có kháng sinh đồ yên cầu phải dùng .
5.2.1. Đối với bệnh nhân nằm viện
– Dùng kháng sinh đường tiêm, thường phối hợp hai loại kháng sinh. Cách phối hợp : cephalosporin thế hệ 3 hoặc amoxicilin ( hoặc ampicilin ) sulbactam, macrolid hoặc fluoro quinolon .
– Bệnh nhân điều trị ở đơn vị chức năng hồi sức tích cực : thường phối hợp macrolid ( erythromycin, clarythromycin, azythromycin ) hoặc fluoroquinolon ( levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin ) với cephalosporin thế hệ 3 hoặc nhóm bêtalactam – chất ức chế blactamase ( acid clavulanic ), ví dụ : ampicilin sulbactam, amoxixilin sulbactam, piperacilin tazobactam .
5.2.2. Đánh giá kết quả điều trị kháng sinh
– Kết quả tốt : bệnh nhân hết sốt sau 3-5 ngày, cấy máu âm tính sau 48 giờ, tổn thương Xquang xoá hết sau 3-12 tuần .
– Những yếu tố tác động ảnh hưởng đến phân phối điều trị :
+ Viêm phổi quá nặng hoặc điều trị quá muộn .
+ Do biến chứng : tràn mủ màng phổi, nhiễm trùng huyết .
+ Liều kháng sinh không đủ .
– Những yếu tố tiên lượng nặng : lớn tuổi hoặc trẻ nhỏ ; viêm phổi do nguyên do vi sinh sau : nhiễm tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh, vi trùng Gram âm, 1 số ít loại virus ; tổn thương rộng nhiều thuỳ ; giảm bạch cầu hoặc bạch cầu tăng quá cao, nghiện rượu, mắc những bệnh mạn tính nặng, cấy máu dương thế .
5.3.Các biện pháp điều trị khác
– Bù nước và điện giải .
– Giảm đau ngực, giảm ho .
– Trợ tim trợ hô hấp .
– Điều trị biến chứng ( trụy tim mạch, suy hô hấp, mủ màng phổi ) .
6. Dự phòng viêm phổi cộng đồng
Dùng vaccin chống phế cầu, vaccin Hemophillus influenzae typ B ( HIB ), vaccin chống cúm cho những người có rủi ro tiềm ẩn cao ( mắc những bệnh mạn tính nặng, ghép tạng, trên 65 tuổi ) .
