Máu tụ dưới màng cứng là thực trạng chảy máu ở khoang quanh não. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não không tiêm thuốc cho thấy sự hiện hữu và size của khối máu tụ hình thành giữa màng cứng và màng nhện .
1. Sinh lý bệnh
Khi bị chấn thương sọ não kín, những chuyển động rung lắc dọc theo đường kính của sọ có thể gây tổn thương tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dưới màng cứng. Cụ thể:
- Các tĩnh mạch cầu dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng bị rách, khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện và màng cứng. Thông thường, tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc cục máu đông trực tiếp dừng chảy máu tĩnh mạch. Máu tụ dưới màng cứng do rách tĩnh mạch thường có xu hướng ở vùng trán – đỉnh.
- Rách động mạch cũng có thể gây máu tụ dưới màng cứng, chiếm khoảng 20 – 30% trường hợp, chủ yếu là tổn thương các động mạch nhỏ ở vỏ não có đường kính < 1mm. Máu tụ dưới màng cứng do rách động mạch có xu hướng nằm ở vùng thái dương – đỉnh. Cả hai nguyên nhân do động mạch và tĩnh mạch đều có nguy cơ tử vong cao.
- Một cơ chế khác gây máu tụ dưới màng cứng là áp lực dịch não tủy thấp, hay còn gọi là giảm áp lực nội sọ. Căn nguyên của tình trạng này là bởi dò dịch não tủy tự phát hoặc vô căn, đôi khi cũng xuất hiện sau chọc dịch não tủy thắt lưng. Khi áp lực dịch não tủy giảm xuống, sức căng của não giảm, gây kéo dãn các cấu trúc phụ thuộc. Sự kéo dãn các tĩnh mạch cầu có thể gây rách và đứt các mạch máu, trong khi giảm áp lực nội sọ tự thân đã dẫn đến ứ máu tĩnh mạch não. Hậu quả để lại là thoát dịch vào khoang dưới nhện.
2. Triệu chứng và phân loại
Ban đầu biểu hiện của máu tụ dưới màng cứng rất đa dạng. Chấn thương đầu nặng có thể gây hôn mê, trong khi những chấn thương nhẹ hơn dẫn đến tụ máu cấp tính, gây mất tri giác trong thời gian ngắn. Máu tụ dưới màng cứng bán cấp hoặc mạn tính có biểu hiện âm thầm, điển hình là rối loạn nhận thức.
Phân loại máu tụ dưới màng cứng được xác định dựa vào thời điểm từ khi xảy ra chấn thương, cụ thể như sau:
- Cấp tính: Từ 1 – 2 ngày sau chấn thương
- Bán cấp: Từ ngày thứ 3 – 14 sau chấn thương
- Mạn tính: Từ ngày thứ 15 sau chấn thương.
Định nghĩa này chỉ hữu dụng khi có tiền sử rõ ràng về chấn thương hoặc những hiện tượng kỳ lạ kích thích cho đến khi xuất hiệu triệu chứng lâm sàng .
2.1. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính
Khoảng 50% bệnh nhân chấn thương có máu tụ dưới màng cứng sẽ hôn mê ngay sau chấn thương. Tuy nhiên, chỉ có khoảng 12 – 38% bệnh nhân cấp tính này bị suy giảm dần tri giác sau đó. Máu tụ dưới màng cứng hố sau thường biểu hiện triệu chứng tăng áp lực nội sọ, bao gồm:
- Đau đầu
- Nôn
- Giãn đồng tử
- Câm tiếng
- Liệt thần kinh sọ
- Cổ cứng
- Mất điều hòa.
Trong một số trường hợp, giảm áp lực tưới máu não có thể dẫn đến nhồi máu não. Sau máu tụ dưới màng cứng cấp tính và biến chứng tụt kẹt, bệnh nhân sẽ có biểu hiện đặc trưng của hội chứng Kluver-Bucy:
- Thờ ơ
- Mất cảm giác sợ hãi, tức giận thông thường
- Hành vi tình dục khác lạ
- Tăng ngon miệng
- Nói nhiều.
2.2. Máu tụ dưới màng cứng mạn tính
Biểu hiện âm thầm có thể gặp bao gồm:
- Đau đầu
- Kích động do ánh sáng
- Rối loạn tri giác
- Thờ ơ
- Lơ mơ
- Đôi khi co giật.
Các triệu chứng này trở nên rõ hơn sau vài tuần chấn thương, có thể là thoáng qua hoặc dao động bất thường. Trong máu tụ dưới màng cứng mạn tính, các tổn khuyết toàn thân (như rối loạn tri giác) thường gặp hơn là các dấu hiệu thần kinh khu trú. Các dấu hiệu thần kinh khu trú có thể gặp là:
- Liệt nửa người cùng bên: Do hiệu ứng choán chỗ của máu tụ gây ra sự dịch chuyển sang bên của thân não.
- Liệt nửa người bên đối diện: Có thể là hậu quả của máu tụ chèn ép trực tiếp vào vỏ não.
Máu tụ dưới màng cứng mạn tính thái dương hai bên có thể xuất hiện triệu chứng liệt nhẹ thoáng qua ở các gốc chi thể và ít đau.
3. Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não
Xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh được sử dụng rộng rãi nhất đối với chấn thương đầu cấp tính là chụp CT đầu. Nguyên nhân là bởi tốc độ, khả năng thực thi cao và có sẵn thiết bị ở hầu hết các trung tâm. Người bệnh nhập viện sau khi bị chấn thương đầu đôi khi cũng được làm chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng thông qua việc chụp cộng hưởng từ MRI. Chụp MRI có khả năng phát hiện tụ máu dưới màng cứng chiếm ưu thế hơn chụp CT, song chụp CT lại nhanh và tiện lợi hơn.
Máu tụ dưới màng cứng có thể chạy qua các khớp, nhưng bị hạn chế bởi tình trạng dính của màng não. Vì vậy biểu hiện điển hình của tình trạng này là tổn thương hình lưỡi liềm.
- Có thể quan sát được rõ hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não không tiêm thuốc cấp tính như một khối choán chỗ hình lưỡi liềm, tăng tỉ trọng bám quanh vỏ não (hình 1).
Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não bán cấp và mạn tính có dạng khối choán chỗ hình lưỡi liềm, tỷ trọng hỗn hợp hoặc giảm tỷ trọng, và làm biến dạng bề mặt của não (hình 2). Vỏ bao có thể ngấm thuốc trong các hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não có tiêm thuốc.
Có thể được xác định sự khác biệt giữa hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não không tiêm thuốc hoặc dựa trên các tiêu bản giải phẫu với máu tụ ngoài màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng không chạy qua các khớp, nhưng tách màng cứng ở khoang ảo chính giữa và xương sọ. Hậu quả là máu tụ ngoài màng cứng đặc trưng bởi hình ảnh thấu kính hai mặt (hình 3).
Hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não một bên có hiệu ứng choán chỗ và gây ra các thay đổi về giải phẫu, nhưng hai bên có thể bị bỏ qua dễ dàng. Nguyên nhân là bởi nhu mô não xuất hiện đồng đều, trong khi bản thân máu cục lại đồng tỷ trọng với tổ chức não xung quanh. Nhờ cải thiện về độ phân giải, các thế hệ chụp CT sọ não mới có thể cho độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện máu tụ dưới màng cứng.
Trong chấn thương đầu cấp tính, hình ảnh máu tụ dưới màng cứng trên phim CT sọ não đóng vai trò chính trong cả chẩn đoán các tổn thương và xác định các phương pháp điều trị ban đầu phù hợp. Ngoài ra, bất kỳ tổn thương đầu nào cũng có thể xuất hiện cùng với máu tụ dưới màng cứng, các biểu hiện lâm sàng khó phân biệt. Vì vậy, xác định tiến triển tự nhiên của mỗi tổn thương là điều quan trọng, giúp có phương pháp điều trị cụ thể.
