MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH
PGS. TS. Võ văn Nho
I. TỔNG QUÁT
Máu tụ ngoài màng cứng chiếm một tỉ lệ lớn trong chấn thương sọ não. Máu tụ ngoài màng cứng là một biến chứng rất là nguy hại trong chấn thương sọ não. Máu tụ ngoài màng cứng hoàn toàn có thể đơn thuần hoặc tương quan đến máu tụ dưới màng cứng cùng một vị trí với ngoài màng cứng hoặc có khi Open ở vị trí khác. Máu tụ trong não đôi lúc cũng Open kèm với máu tụ ngoài màng cứng cùng một bán cầu não hay hoàn toàn có thể ở bán cầu đối bên. Máu tụ ngoài màng cứng trên lều chiếm tỉ lệ cao hơn máu tụ ngoài màng cứng ở dưới lều tiểu não. Đôi khi máu tụ ngoài màng cứng xảy ra cho cả trên và dưới lều .
Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 1997 có 764 máu tụ ngoài màng cứng trên lều và 88 máu tụ ngoài màng cứng dười lều tiểu não. Máu tụ ngoài màng cứng hố sau ở trẻ em chiếm tỉ lệ thấp hơn ở người lớn. Trên 50% máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau có đường nứt sọ chẩm và dưới chẩm kèm theo. Như vậy, máu tụ ngoài màng cứng chiếm một tỉ lệ 0,2% đến 12% theo Elisa (1). Tại bệnh viện Chợ Rẫy tỉ lệ này là 2,08% trong năm 1997 của tất cả bệnh nhân chấn thương đầu. Tỉ lệ cao là ở lứa tuổi từ 10 đến 30 tuổi. Loại máu tụ này xảy ra ở người lớn nhiều hơn trẻ em vì nhiều lý do:
– Thứ nhất, ở người lớn màng cứng dính rất chặt vào mặt trong xương sọ nên khi nứt sọ động mạch màng não giữa thường dễ bị tổn thương .
– Thứ hai, ở trẻ nhỏ màng cứng thường không dính chặt vào bản trong xương sọ nên những nhánh động mạch màng não giữa dễ bị trượt khi có tổn thương xương sọ .
Như vậy, tần suất máu tụ ngoài màng cứng xảy ra ở người già ít hơn ở người trung niên. Ở trên lều tiểu não máu tụ dưới màng cứng ( DMC ) thì nhiều hơn máu tụ ngoài màng cứng ( NgMC ) ; ngược lại, dưới lều tiểu não máu tụ ngoài màng cứng Open nhiều hơn máu tụ dưới màng cứng. Hơn nữa, máu tụ NgMC dưới lều thường có nguồn gốc chảy máu từ máu tĩnh mạch hơn là động mạch. Máu tụ NgMC hố sau tạo thành một khối choán chỗ ở hố sau làm cản trở đường lưu thông dịch não tủy sớm. Nó chiếm tỉ lệ 3-13 % trong tổng thể máu tụ ngoài màng cứng theo Elisa ( 1 ) và 9,6 % theo thống kê của chúng tôi. Máu tụ NgMC ở hố sau hầu hết có nguồn gốc chảy máu từ tĩnh mạch .
Ở hố sau, tĩnh mạch màng cứng nhiều hơn là động mạch màng cứng. Các xoang thẳng, xoang ngang, xoang chẩm và xoang Sigma tạo thành một khu vực rộng bao quanh mạng lưới hệ thống tiểu não. Vùng này có ba động mạch màng não có ý nghĩa nằm trong phần rộng của hố sau, đó là động mạch màng não sau và trước, nhánh của động mạch cột sống tại lỗ chẩm và nhánh màng não của động mạch chẩm. Tất cả những nguyên do trên cho thấy rằng máu tụ ngoài màng cứng hầu hết chảy máu từ tĩnh mạch hố sau nhưng những tĩnh mạch cũng được bảo vệ nhờ độ dày của xương chẩm và mô mềm ở cổ. Hai nguyên do này làm giảm nhẹ lực va chạm vào màng cứng của vùng này. Điều này cho thấy rằng động mạch phải có một lực va chạm mạnh hơn là tĩnh mạch mới hoàn toàn có thể bị tổn thương. Do đó, tĩnh mạch dưới lều dễ bị tổn thương hơn động mạch, đặc biệt quan trọng về cấu trúc giải phẫu tĩnh mạch dễ vỡ hơn động mạch .
II. CÁC DẤU HIỆU VÀ CHẨN ĐOÁN
Đa số những máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần thường có khoảng chừng tỉnh rõ. Khoảng tỉnh hoàn toàn có thể Open một vài giờ hoặc vài ba ngày, có khi nhiều tuần lễ, thậm chí còn khoảng chừng tỉnh chỉ trong vòng 15 đến 20 phút, điều này tùy thuộc vào khối lượng và vị trí khối máu tụ. Khoảng 60-70 % khối máu tụ ngoài màng cứng có khoảng chừng tỉnh rõ. Khi những thương tổn đó có kèm theo máu tụ dưới màng cứng, dập não hay có phù não thì khoảng chừng tỉnh phần đông không rõ ràng .
Các máu tụ ngoài màng cứng với khối lượng không nhiều ( khoảng chừng 30 g ) ở vị trí trán, thùy đỉnh hay thùy thái dương, thường rất ít Open dấu thần kinh khu trú, cũng ít khi có giãn đồng tử. Đau đầu là một tín hiệu thường gặp ở những bệnh nhân có loại thương tổn ở mức độ này. Đôi khi một chấn thương sọ não có đường nứt sọ kèm theo với một đau đầu ở mức độ vừa phải, thậm chí còn đau đầu này không làm cho bệnh nhân lo ngại về chấn thương của họ, nhưng khi chụp CT Scan đầu Open một khối máu tụ ngoài màng cứng và cần phải được can thiệp ngoại khoa ngay .
Một máu tụ ngoài màng cứng do đứt một nhánh động mạch màng não giữa tạo lập một khối máu tụ lớn ở vùng thái dương hay rãnh Rolando ( rãnh TT ) hoàn toàn có thể dẫn đến dấu thần kinh khu trú như yếu hoặc liệt nửa người đối bên, có khi giãn đồng tử cùng bên với tổn thương. Với khối máu tụ ở thùy thái dương dễ gây tụt não thùy thái dương ( uncal herniation ). Máu tụ ngoài màng cứng ở trẻ nhỏ ít khi có Open tín hiệu thần kinh khu trú, nhưng đau đầu là một tín hiệu gợi ý có giá trị cao. Việc tầm soát một biến chứng máu tụ ngoài màng cứng cần khảo sát một số ít tiêu chuẩn sau :
1. Có một chấn thương vào đầu
2. Có khoảng chừng tỉnh
3. Một đường nứt sọ trên phim chụp thường qui
4. Đau đầu lê dài khi đã dùng những thuốc giảm đau thuần túy không có hiệu suất cao .
5. Đôi khi có Open dấu thần kinh khu trú .
Tất cả những tiêu chuẩn trên giúp cho người thầy thuốc ngoại khoa thần kinh vấn đáp thắc mắc “ đã có biến chứng trong sọ chưa ? ”. Để vấn đáp thắc mắc trên, lúc bấy giờ máy CT Scan là một ” tiêu chuẩn vàng ( gold standard ) ”. Ngày nay CT Scan giữ một vai trò quan trọng trong việc theo dõi những biến chứng trong sọ mà đặc biệt quan trọng là máu tụ ngoài màng cứng .
Khi một máu tụ ngoài màng cứng lớn ở vùng trán đã chèn ép não lê dài, hoàn toàn có thể dẫn đến tụt não dưới liềm ( falcine herniation ) gây phù não và thiếu máu não do chèn ép nhóm động mạch não trước. Một máu tụ ngoài màng cứng vùng chẩm ít khi có tín hiệu thần kinh khu trú. Khi máu tụ này quá lớn gây thiếu máu và phù não lan rộng đến bao trong thì dấu thần kinh khu trú sẽ Open. Thường ở vị trí này, đau đầu là tín hiệu sớm .
Máu tụ ngoài màng cứng ở hố sau thường gây tăng áp lực đè nén trong sọ sớm. Thương tổn ở vùng này thường đẩy lệch não thất IV, hoặc tắc lỗ Magendie và Luschka dẫn đến giãn não thất sớm dễ gây tụt hạnh nhân tiểu não ( tonsilar herniation ). Thương tổn ở vùng này biểu lộ rõ nhất là đau đầu, thường đau kinh hoàng ở vùng chẩm và dưới chẩm, nhất là ở trẻ con, nhiều lúc hô hào kinh hoàng do kích thích màng não quá mức. Dấu hiệu tiểu não chỉ Open khoảng chừng 20-30 % loại thương tổn này. Chụp sọ ở tư thế TOWNE rất thiết yếu để tìm ra đường nứt sọ chẩm và dưới chẩm, nhưng muốn tầm soát khối máu tụ ngoài màng cứng nên chụp CT Scan đầu không cần bơm thuốc cản quang, đây là một chiêu thức rất hữu hiệu. Chụp mạng lưới hệ thống mạch máu não qua giải pháp Seldinger cũng hoàn toàn có thể phát hiện được máu tụ ngoài màng cứng nhưng giá trị không cao. Phương pháp này chỉ nhìn nhận gián tiếp qua sự đổi khác vị trí của những động mạch não ở hố sau và yên cầu phải có nhiều kinh nghiệm tay nghề .
Thương tổn ngoài màng cứng hoàn toàn có thể Open ở hai vị trí khác nhau trên cùng một bên hoặc đôi lúc Open ở hai bên khác nhau. Trên mạch não đồ rất khó phát hiện hai vị trí cùng một lúc. Chỉ có chụp CT Scan giúp chẩn đoán đúng mực nhất .
Một máu tụ ngoài màng cứng xảy ra cùng lúc với máu tụ dưới màng cứng hoặc dập não nông, nhất là thương tổn nhỏ. Trong trường hợp nầy trên CT Scan đôi lúc dễ bỏ sót máu tụ dưới màng cứng .
Khi dập cơ ở thùy thái dương và vỡ trần hốc mắt hoàn toàn có thể làm che khuất thể tích khối máu tụ. Nếu có trường hợp dập thùy thái dương nặng cũng hoàn toàn có thể làm che lấp máu tụ ngoài màng cứng. Khi dập thùy thái dương và xuất huyết trong não ở vùng này, chỉ định mổ gần như bắt buộc, vì ở vùng này nhiều lúc có xuất huyết và dập não không nhiều nhưng phù não hoàn toàn có thể lan rộng dễ đưa đến tụt não thùy thái dương. Trong khi mổ hoàn toàn có thể tìm thấy máu tụ ngoài màng cứng và xử lý triệt để hơn .
III. ĐIỀU TRỊ
Nói chung, máu tụ ngoài màng cứng cần phải can thiệp ngoại khoa. Thời gian là thời cơ rất là quý giá cho một máu tụ ngoài màng cứng. Máu tụ ngoài màng cứng cần phải được chẩn đoán xác lập và mổ ngay tại bệnh viện gần nhất hay nói khác hơn là cướp lấy “ thời hạn vàng ”. Nếu những máu tụ ngoài màng cứng đơn thuần, với GCS trên 6 điểm, mổ ở thời gian này thì tỉ lệ sống trên 70-80 %, ít khi để lại di chứng. Các máu tụ ngoài màng cứng kèm theo dập não, xuất huyết trong não hay máu tụ dưới màng cứng thì tiên lượng sống thấp hơn so với thương tổn đơn thuần .
Với những trường hợp máu tụ ngoài màng cứng nhỏ ( <3 0 gr ) ở trên lều, với GCS là 15 và đường giữa không di lệch hoàn toàn có thể liên tục điều trị nội khoa và theo dõi. Việc theo dõi những thương tổn nhỏ này yên cầu thời hạn dài và chụp CT Scan nhiều lần để kiểm tra. Vì máu tụ ngoài màng cứng hấp thu chậm hơn so với máu tụ dưới màng cứng và trong não thất, nhiều lúc phải chụp CT Scan hàng tuần để kiểm tra. Khi đặt một chỉ định mổ máu tụ ngoài màng cứng, hai yếu tố rất là quan trọng được đặt ra :
– Đánh giá lâm sàng ở bệnh nhân đó
– Dựa trên hình ảnh chụp CT Scan đầu
Trong quy trình điều trị nội khoa, nếu khối máu tụ tăng lên về thể tích và thực trạng lâm sàng nặng thêm, can thiệp ngoại khoa cần phải được đặt ra đúng thời gian. Hiện nay, yếu tố điều trị bảo tồn cho máu tụ ngoài màng cứng với khối lượng nhỏ cũng đang còn nhiều tranh luận. Vì thời hạn nằm viện sẽ lê dài, tốn kém nhiều hơn do chụp CT Scan nhiều lần để theo dõi. Máu tụ ngoài màng cứng là một loại bệnh được hiểu biết từ lâu về chiêu thức điều trị, một trong những loại bệnh cần phải được cứu chữa bằng chiêu thức ngoại khoa. Nếu một máu tụ ngoài màng cứng được phát hiện sớm, mổ kịp thời và đúng chuẩn thì tác dụng sẽ tuyệt vời. Chúng ta đều biết, điều trị loại thương tổn này không phải là kỹ thuật khó mà cũng không yên cầu sự mưu trí quá mức, nhưng phải tránh không để biến chứng xảy ra. Nếu có biến chứng phải được can thiệp ngay, vì biến chứng trong phẫu thuật làm cho bệnh nhân chậm phục sinh, nhiều lúc làm cho thực trạng thần kinh của bệnh nhân khó cải tổ, thậm chí còn dẫn đến tử trận .
Kỹ thuật mổ một bệnh nhân máu tụ ngoài màng cứng bao gồm:
1. Đường rạch da hoàn toàn có thể là một đường thẳng hay một đường cong tùy theo khối máu tụ được xác lập trên CT Scan hay mạch não đồ .
2. Mở nắp sọ ( Craniotomy ) hay gặm sọ rộng ( Craniectomy ) cũng tùy thuộc vào thể tích, vị trí khối máu tụ. Nên mở hay gặm sọ đến gần bờ máu tụ .
3. Xác định được nguồn chảy máu để cầm máu sớm nhằm mục đích mục tiêu giảm khối lượng máu mất làm tụt huyết áp tác động ảnh hưởng đến tổn thương tế bào não thứ phát trong khi mổ .
4. Dùng muỗng để lấy máu tụ từng phầm nhằm mục đích giảm chèn ép và tìm nguồn chảy máu để cầm máu. Không nên dùng muỗng cào trên màng cứng dễ gây chảy máu thêm và khó khăn vất vả trong cầm máu. Nhất là những vùng gần xoang tĩnh mạch hay những vùng ở sàn sọ cần phải được lấy ở đầu cuối và có chuẩn bị sẵn sàng những phương tiện đi lại cầm máu như gelfoam, surgical … .
5. Trong khi lấy xong máu tụ ngoài màng cứng, cần quan sát kỹ sắc tố của màng cứng, nếu màng cứng có màu hơi xanh đậm, nhiều năng lực có máu tụ dưới màng cứng. Nên mở màng cứng khoảng chừng 1 cm để kiểm tra, điều này không ảnh hưởng tác động gì đến công dụng của thần kinh và thực trạng của bệnh nhân. Sau đó, nên vá lại màng cứng để tránh có sự thông thương của dịch não tủy từ khoang dưới nhện ra ngoài màng cứng .
6. Treo màng cứng nhiều mũi quanh bờ xương sọ và treo màng cứng TT vùng khuyết sọ đính vào nắp xương sọ để tạo thành một hình lều khi đặt lại sọ, nhằm mục đích tránh không cho máu tụ lại do nguồn chảy máu từ da đầu đổ vào nếu có .
7. Đặt một ống dẫn lưu nằm ngoài màng cứng gần như là bắt buộc cho loại máu tụ ngoài màng cứng .
8. Đóng kín vết mổ
Các máu tụ nằm ở vùng đỉnh đầu ( vertex ) trên CT Scan được cắt theo hình trục ( Axial section ) rất dễ bỏ sót loại máu tụ này. Khi hoài nghi máu tụ ngoài màng cứng đỉnh đầu, cần phải cắt lớp điện toán theo hình đứng ngang ( coronal section ) thi chẩn đoán sẽ thuận tiện hơn và chỉ định điều trị thích hợp hơn .
IV. BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng trong khi mổ :
Trong khi mổ, người thầy thuốc ngoại thần kinh phải luôn trao đổi liên tục với bác sĩ gây mê để phòng ngừa hai biến chứng : giảm oxy não và hạ huyết áp. Trong khi mổ, nếu xảy ra hai biến chứng này, có năng lực dẫn đến tổn thương tế bào não .
Chính vì thế, nhà gây mê cần phải thiết lập con đường thông khí bảo đảm an toàn, nếu một bệnh nhân đa chấn thương, mở khí quản cần phải được triển khai sớm để theo dõi tại phòng hồi tỉnh hoặc phòng hồi sức được thuận tiện và bảo vệ vừa đủ lượng oxy cho não ( Pa02 > 90 mmHg ). Trong đa chấn thương khối lượng tuần hoàn phải được bảo vệ nhằm mục đích ngăn ngừa hạ huyết áp dẫn đến thiếu oxy não. Dịch truyền đưa vào phải được giám sát đúng mực, tránh dùng dung dịch nhược trương .
Như vậy, nếu dấu sống sót luôn không thay đổi, đường thở được bảo vệ bảo đảm an toàn, con đường đi tới máu tụ ngoài màng cứng không có gì là khó khăn vất vả. Do đó, phẫu thuật viên nên lựa chọn những kỹ thuật thích hợp để vô hiệu khối máu tụ và cầm máu tuyệt đối để tránh biến chứng chảy máu tái phát .
2. Biến chứng sau mổ :
Các biến chứng không Open trong khi mổ nhưng cũng hoàn toàn có thể xảy ra tại phòng hồi tỉnh hoặc phòng hồi sức. Chính thế cho nên, khi vô hiệu khối máu tụ, tất cả chúng ta chỉ mới thành công xuất sắc khoảng chừng 50 đến 60 % ; phần còn lại là phải hồi sức và theo dõi những biến chứng trong và ngoài sọ hoàn toàn có thể xảy ra .
Theo dõi bệnh nhân sau mổ máu tụ ngoài màng cứng khi đã rút nội khí quản là thời kỳ nguy hại nhất. Cho nên việc theo dõi bệnh nhân bằng monitor rất thiết yếu, đặc biệt quan trọng có sự phối hợp với bác sĩ gây mê hồi sức và phẫu thuật viên thần kinh khi có một quyết định hành động cho trường hợp khó khăn vất vả nhất. Sau mổ, nếu bệnh nhân tỉnh ngay kèm thông khí tốt, hoàn toàn có thể rút nội khí quản ngay trong phòng mổ. Nếu trước mổ thực trạng bệnh nhân quá nặng, không có cung ứng gì cả hoặc cung ứng quá nghèo nàn, khi chấm hết cuộc mổ bệnh nhân chưa tỉnh trọn vẹn, ống nội khí quản không cần rút ngay, thở oxy tương hỗ hoặc trợ giúp trọn vẹn bằng máy thở. Vì giảm oxy não sẽ gây ra tổn thương não thứ phát nặng. Thời kỳ hậu phẫu, bệnh nhân hoàn toàn có thể bị tụt lưỡi, tăng tiết, những dịch tiết này sẽ tạo thành nút chặn làm tắc phế quản và dẫn đến xẹp phổi ( atelectasis ) do giảm thông khí. Những biến chứng này làm cản trở sự phục sinh của não. Điều tốt nhất là giữ ống nội khí quản và tập cho bệnh nhân tự thở để cai dần máy thở .
Nếu sau mổ bệnh nhân chưa tỉnh lại trọn vẹn, chụp lại CT Scan đầu phải được triển khai ngay, vận động và di chuyển bệnh nhân trong trường hợp này phải rất là thận trọng. CT Scan kiểm tra rất có ích và hoàn toàn có thể phát hiện một số ít thương tổn như : máu tụ tái phát tại vùng mổ cũ, bỏ sót khối máu tụ trong khi mổ hoặc những thương tổn khác Open muộn sau mổ. Phù não sau mổ là một biến chứng nặng, vì thế monitor rất thiết yếu để theo dõi những trường hợp này .
Nói chung, trong các trường hợp hôn mê do chấn thương đầu, cần phải chụp CT Scan đầu ngay trong 12 giờ đầu và sau 24 giờ có thể chụp lại CT Scan kiểm tra.
V. KẾT LUẬN:
Máu tụ ngoài màng cứng là một biến chứng thường gặp do chấn thương sọ não, đa phần trên lều. CT Scan giúp chẩn đoán đúng mực để lựa chọn chiêu thức điều trị thích hợp. Máu tụ dưới màng cứng cần phẫu thuật ngay tại nơi gần nhất nếu có đủ điều kiện kèm theo, nhằm mục đích cứu sống bệnh nhân kịp thời và để lại di chứng ít hơn .
