Viêm phổi cộng đồng theo BMJ: Định nghĩa, chẩn đoán, điều trị

nhathuocngocanh.com – Để tải file PDF của bài viết Viêm phổi cộng đồng, xin vui lòng click vào link ở đây.

Tóm tắt

• Triệu chứng đặc trưng thường là thâm nhiễm mới ở phổi trên phim chụp X-quang, cùng với một hoặc nhiều các triệu chứng sau: sốt, ớn lạnh, ho, có đờm, khó thở, chứng đau cơ, đau khớp, đau do viêm màng phổi.
• Chẩn đoán cần chụp x-quang ngực, mặc dù đã có những nghiên cứu sử dụng chụp CT không thừa nhận phương pháp này.
• Các yếu tố nguy cơ liên quan đến môi trường, các yếu tố về lối sống, tình trạng của bệnh nhân và mắc bệnh kèm theo.
• Nguyên nhân chính là nhiễm vi khuẩn hoặc vi-rút đường hô hấp.
• Cách điều trị ban đầu theo kinh nghiệm là dùng kháng sinh, tuân thủ các hướng dẫn quốc tế và dịch tễ địa phương.

Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải từ cộng đồng ( CAP ) được định nghĩa là bệnh viêm phổi mắc phải ngoài bệnh viện hoặc những cơ sở y tế. Chẩn đoán lâm sàng dựa vào nhóm những tín hiệu và triệu chứng tương quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới khi có triệu chứng sốt trên 38 ºC ( > 100 ºF ), ho, khạc đờm, đau ngực, khó thở và những tín hiệu xâm lấn khoảng trống phế nang. Tuy nhiên, những bệnh nhân cao tuổi thường không sốt và hoàn toàn có thể lú lẫn và làm thực trạng bệnh nền nặng hơn .

Dịch tễ học

Trên toàn thế giới, nhiễm trùng đường hô hấp dưới là bệnh nhiễm khuẩn gây tử trận cao nhất, làm 3,2 triệu người chết trên toàn quốc tế năm năm ngoái. [ 3 ] CAP là yếu tố sức khỏe thể chất nghiêm trọng với tỷ suất mắc bệnh và tỷ suất tử trận cao ở mọi nhóm tuổi trên toàn thế giới, và là gánh nặng lớn lên những nguồn lực y tế. [ 4 ] Tại Hoa Kỳ, tỷ suất mắc mới CAP hàng năm được ước đoán là 248 ca bệnh trên 10.000 người lớn. [ 5 ] Bệnh viêm phổi và cúm, khi tính cả hai, đã gây ra 55.227 trường hợp tử vong và là nguyên do thứ tám gây tử trận và là nguyên do số 1 gây nhiễm khuẩn tại Hoa Kỳ năm năm trước. [ 6 ] Một tài liệu tổng quan cho thấy tổng tỷ suất mắc mới CAP hàng năm tại châu Âu là khoảng chừng 1,07 đến 1,2 trên 1000 người – năm và từ 1,54 đến 1,7 trên 1000 người. [ 7 ] Tỷ lệ mắc mới CAP tăng theo độ tuổi là 14 trên 1000 người-năm so với người lớn ≥ 65 tuổi, và tỷ suất mắc mới CAP so với nam có vẻ như cao hơn nhiều so với nữ. [ 7 ] Ước tính tỷ suất tử trận ở bệnh nhân vào khoảng chừng từ 1 % đến 5 % so với bệnh nhân ngoại trú, từ 5,7 % đến 14 % ở những phòng đa khoa, và từ 34 % đến 50 % ở ICU ( đặc biệt quan trọng với bệnh nhân phải thở máy ). [ 8 ] [ 9 ] Một điều tra và nghiên cứu khác cho thấy tỷ suất tử trận vì CAP ở châu Âu khác nhau tùy từng vương quốc, xê dịch trong khoảng chừng < 1 % đến 48 %. [ 10 ] Tỷ lệ tử trận vì viêm phổi do phế cầu khuẩn là khoảng chừng 5 %, tăng lên khoảng chừng 6 % đến 30 % so với người lớn mắc vãng khuẩn huyết. [ 11 ] [ 12 ]

Bệnh căn học

Phế cầu khuẩn (pneumococcus) là nguyên nhân gây bệnh CAP phổ biến nhất qua các mức độ nghiêm trọng và tuổi tác của bệnh nhân.[13] [14] [15] [16] [17] Tuy nhiên, một nghiên cứu năm 2015 phát hiện ra S pneumoniae chỉ là nguyên nhân phổ biến thứ ba tại Hoa Kỳ (sau cúm và rhinovirus).[5] Ở châu Âu và Hoa Kỳ, S pneumoniae chiếm khoảng từ 30% đến 35% các ca bệnh.[4] [14] [18]Các nguyên nhân do vi khuẩn khác bao gồm vi khuẩn Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (gồm cả MRSA), streptococci nhóm A, và Moxarella catarrhalis.

Vi khuẩn không nổi bật cũng là nguyên do phổ cập, mặc dầu mức độ thường gặp không giống nhau tùy theo năm và dịch bệnh. [ 17 ] [ 19 ] Tỷ lệ mắc mới của mầm bệnh không nổi bật trong viêm phổi mắc phải từ cộng đồng là khoảng chừng 22 % trên toàn thế giới, nhưng tỷ suất này biến hóa tùy theo khu vực. [ 20 ] Các vi trùng không nổi bật được báo cáo giải trình nhiều nhất là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae và Legionella pneumophila. M pneumoniae chiếm tới 37 % bệnh nhân viêm phổi cộng đồng ( CAP ) được điều trị ngoại trú và 10 % bệnh nhân nhập viện. [ 14 ] [ 21 ] C pneumoniae chiếm 5 % đến 15 % những ca bệnh mắc CAP, [ 22 ] và L pneumophila ( đặc biệt quan trọng là nhóm huyết thanh 1 ) chiếm 2 % đến 6 % những ca bệnh mắc CAP ở bệnh nhân có sức đề kháng thông thường. [ 23 ] Một điều tra và nghiên cứu ở Hà Lan đã xác lập ra nấm Chlamydia psittaci bằng phản ứng chuỗi polymerase ( PCR ) của đờm ( khi có ) là nguyên do gây ra viêm phổi mắc phải từ cộng đồng trong 4,8 % những ca bệnh, cao hơn báo cáo giải trình trước đó ( 2,1 % ). [ 24 ]Trực khuẩn mủ xanh cũng hoàn toàn có thể phổ cập ở những bệnh nhân viêm phổi, tùy thuộc vào khu vực. Tuy nhiên, loại vi trùng này thông dụng hơn ở viêm phổi bệnh viện và viêm phổi tương quan đến thở máy so với viêm phổi cộng đồng. Loại vi trùng này chiếm 7,7 % những trường hợp cách ly do mắc viêm phổi cộng đồng theo một điều tra và nghiên cứu tổng quát ở Trung Quốc. [ 25 ]Vi-rút đường hô hấp được phát hiện trong khoảng chừng 10 % đến 30 % người lớn có sức đề kháng thông thường nhập viện vì CAP. [ 14 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] Vi-rút cúm A / B, vi-rút siêu vi hợp bào hô hấp, adenovirus, vi-rút Rhino, và vi-rút á cúm là những nguyên do từ vi-rút thông dụng nhất gây CAP so với người lớn có sức đề kháng thông thường. Những mầm bệnh mới hơn được báo cáo giải trình gây ra CAP gồm có metapneumovirus và những coronavirus. [ 29 ] Việc phát hiện những nguyên do từ vi-rút đang tăng dần do việc sử dụng PCR .
Bệnh căn học do nhiều vi sinh vật ở CAP đổi khác trong khoảng chừng 5,7 % đến 13 %, tùy theo nhóm đối tượng người dùng và giải pháp xét nghiệm chẩn đoán vi sinh được sử dụng. [ 14 ] [ 27 ] [ 30 ]

Sinh lý bệnh học

Bệnh viêm phổi tăng trưởng sau khi có sự xâm lấn và tăng trưởng quá mức của vi sinh vật mầm bệnh trong nhu mô phổi, làm giảm sức đề kháng của chủ thể và sản sinh dịch tiết trong phế nang. [ 31 ]Tiến triển bệnh và mức độ trầm trọng của bệnh viêm phổi là sự cân đối giữa những yếu tố mầm bệnh ( độc lực, kích cỡ thuốc tiêm chủng ) và những yếu tố chủ thể. Các nguyên do vi trùng đa phần của CAP khác nhau tùy thuộc vào một số ít yếu tố, gồm có những độc lạ về dịch tễ địa phương, môi trường tự nhiên ( bệnh nhân ngoại trú, nằm viện, hay ICU ), mức độ trầm trọng của bệnh và đặc thù của bệnh nhân ( ví dụ, giới tính, độ tuổi, và bệnh mắc kèm theo ). [ 14 ]

Vi khuẩn có trong đường thở trên có thể xâm nhập vào đường thở dưới bằng cách hít phải các giọt nhỏ. Tuy nhiên, cơ chế phòng vệ của phổi (tự nhiên và khi mắc phải) sẽ giữ đường thở dưới vô khuẩn. Phát triển của bệnh viêm phổi thể hiện sự suy yếu ở khả năng tự vệ của chủ thể, phơi nhiễm với một loại vi sinh vật độc hại cụ thể hoặcnhiễm một số chủng lượng lớn.
Suy giảm miễn dịch (chẳng hạn như do nhiễm HIV hoặc tuổi cao) hoặc một bất thường của cơ chế phòng vệ (ví dụ như thông qua việc hút thuốc hoặc hút thuốc bị động, COPD hoặc hút dịch) dẫn tới tăng độ nhạy cảm với viêm đường hô hấp ở bệnh nhân.[7]

Mầm bệnh hoàn toàn có thể đến đường hô hấp dưới bằng 4 chính sách :

• Hít vào, đường vào phổ biến đối với viêm phổi do vi-rút và không điển hình ở các bệnh nhân khỏe mạnh trẻ tuổi. Son khí nhiễm khuẩn được hít vào đường hô hấp của một người dễ mắc gây nên nhiễm khuẩn
• Việc hút dịch bài tiết thông qua họng vào khí quản, đường cơ bản mà thông qua đó mầm bệnh đi vào đường thở dưới
• Lây truyền theo đường máu từ một nơi nhiễm bệnh cục bộ (ví dụ như viêm nội mạc tim phải)[32]
• Lây truyền trực tiếp từ nguồn nhiễm bệnh kề cận (ví dụ như bệnh lao có thể lan truyền tiếp nối từ hạch bạch huyết đến ngoại tâm mạc hoặc phổi, mặc dù hiếm gặp).
• Có một giả thuyết mới rằng CAP có thể bắt nguồn từ mất cân bằng hệ vi sinh của hệ phổi thông thường, chứ không phải là sự xâm lấn của các vi sinh vật là mầm bệnh trong môi trường vô khuẩn; tuy nhiên, mô hình này cần được nghiên cứu thêm.[33]

Ngăn ngừa sơ cấp

Phòng ngừa viêm phổi tập trung chuyên sâu vào những mầm bệnh gây bệnh, trải qua tiêm phòng vắc-xin đặc hiệu hoặc trấn áp rủi ro đáng tiếc tương quan đến tiến triển bệnh. Cách phòng ngừa chính là tiêm phòng cúm và phế cầu khuẩn và dừng hút thuốc. [ 4 ] [ 56 ] Ủy ban Tư vấn về Thực hành Tiêm chủng ( ACIP ) Hoa Kỳ khuyến nghị những loại vắc-xin sau : [ 57 ]

• Người lớn có sức đề kháng bình thường và ở độ tuổi từ 65 trở lên nên tiêm vắc-xin liên hợp phế cầu khuẩn 13 kiểu huyết thanh (PCV13) và tiếp đó là vắc-xin polysaccharide phế cầu khuẩn 23 kiểu huyết thanh (PPSV23) ít nhất 1 năm sau mũi PCV13. Người lớn tuổi từ 19 đến 64 mắc bệnh đồng thời cụ thể hoặc bị tình trạng suy yếu hệ miễn dịch cũng nên được tiêm vắc-xin theo lịch trình hiện tại.
• Mọi bệnh nhân từ 6 tháng tuổi trở lên nên được tiêm vắc-xin cúm hàng năm với dạng bào chế phù hợp với độ tuổi,
  miễn là không chống chỉ định.
• Có thể tìm hiểu thêm thông tin chi tiết về lịch tiêm vắc-xin hiện tại và các nhóm bệnh nhân đặc biệt ở lịch tiêm vắc-xin mới nhất của ACIP.

Lịch tiêm vắc-xin khác nhau tùy từng khu vực ; hãy tìm hiểu thêm hướng dẫn địa phương để biết khuyến nghị .

Tiền sử ca bệnh

Tiền sử ca bệnh #1

Một người hút thuốc 54 tuổi và mắc nhiều bệnh đồng thời ( tiểu đường, cao huyết áp, bệnh mạch vành ) bị 2 ngày ho có đờm vàng, đau ngực và sốt. Khám lâm sàng cho thấy nhiệt độ 38,3 °C ( 101 °F ), huyết áp 150 / 95 mmHg, nhịp tim 85 bpm, và nhịp thở 20 lần / phút. Độ bão hòa oxy là 95 % khi nghỉ ; nghe phổi xa nhưng rõ, và có tiếng rale nổ ở đáy bên trái. XQ ngực thẳng cho thấy có thâm nhiễm thùy dưới bên trái .

Các bài trình bày khác

Bệnh viêm phổi hoàn toàn có thể xảy ra ở bất kể độ tuổi nào, nhưng tỷ suất mắc mới tăng mạnh ở người cao tuổi, và bệnh viêm phổi là nguyên do dẫn tới ốm đau và tử trận ở những bệnh nhân cao tuổi. Biểu hiện lâm sàng của viêm phổi ở người cao tuổi thường không rõ ràng bằng những bệnh nhân trẻ tuổi. [ 1 ] Những mầm bệnh không nổi bật ví dụ như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila và vi-rút đường hô hấp hoàn toàn có thể có ở dạng bán cấp với những tín hiệu khởi phát từ từ như sốt, ho khan, những triệu chứng thể tạng, lượng bạch cầu tương đối thông thường và không phát hiện hoặc phát hiện rải rác khi khám phổi. [ 2 ] Bệnh nhân bị viêm phổi nặng do phế cầu khuẩn hoặc do vi trùng Legionella pneumophila thường tiến triển nhanh dẫn đến suy hô hấp .

Cách tiếp cận chẩn đoán từng bước

Tiền sử của bệnh nhân và khám lâm sàng là những nội dung quan trọng trong chẩn đoán và hoàn toàn có thể suy ra những triệu chứng tương thích với bệnh CAP, suy giảm miễn dịch và / hoặc năng lực tiếp xúc với mầm bệnh đơn cử. Tuy nhiên, một chẩn đoán xác lập viêm phổi cần phải bộc lộ thâm nhiễm mới trên XQ ngực thẳng .

Tiền sử

Mục tiêu của việc lấy thông tin về tiền sử bệnh là nhằm mục đích phát hiện những triệu chứng tương thích với CAP, khiếm khuyết miễn dịch và rủi ro tiềm ẩn tiếp xúc với mầm bệnh đơn cử .
Thường Open những tín hiệu và triệu chứngcủanhiễm khuẩn trên lâm sàng ( sốt hay ớn lạnh và tăng bạch cầu ) và những triệu chứng về hô hấp ( gồm có ho, thường kèm tăng tiết đờm, khạc đờm, khó thở, đau do viêm màng phổi và ho ra máu ). Có thể có những triệu chứng không đơn cử như chứng đau cơ và đau khớp. Ở bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân có bệnh mạn tính và bệnh nhân suy giảm miễn dịch, những tín hiệu và triệu chứng nhiễm trùng phổi hoàn toàn có thể nhẹ hơn và hoàn toàn có thể không phát hiện ra bệnh viêm phổi vì có những triệu chứng không phải về hô hấp .
Một số nguyên do của viêm phổi ( ví dụ như nhiễm khuẩn legionella ) hoàn toàn có thể có tiền sử đơn cử. Nhiễm khuẩn legionella hoàn toàn có thể biểu lộ ở đau đầu, lú lẫn, những biểu lộ về tiêu hóa như tiêu chảy và những bộc lộ lâm sàng của hạ natri máu .
Nhiễm khuẩn Mycoplasma pneumoniae thông dụng nhất ở bệnh nhân trẻ và bệnh nhân đã điều trị kháng sinh trước khi bị viêm phổi hiện mắc. Vi khuẩn này hoàn toàn có thể tạo ra những biểu lộ ngoài phổi như viêm màng nhĩ, viêm não, viêm màng bồ đào, viêm mống mắt và viêm cơ tim. [ 22 ] [ 58 ]

Khám lâm sàng

Khi khám, bệnh nhân hoàn toàn có thể bị sốt, nhịp tim nhanh và không thở được khi nghỉ. Nghe ngực hoàn toàn có thể thấy tiếng rale nổ, tiếng ran hoặc tiếng thở phế quản, và hoàn toàn có thể có tiếng đục khi gõ hoặc sờ thấy rung khi nói .

Chẩn đoán hình ảnh

Hướng dẫn khuyến nghị XQ ngực thẳng so với toàn bộ những bệnh nhân hoài nghi lâm sàng mắc CAP để xác nhận chẩn đoán. Hình chiếu sau trước và ngang bên tăng năng lực chẩn đoán viêm phối và rất hữu dụng trong việc xác lập mức độ nghiêm trọng của bệnh .
Do thiếu ảnh chụp x-quang ngực của những bệnh nhân ngoại trú, Thương Hội Lồng ngực Anh khuyến nghị triển khai XQ ngực phẳng chỉ khi chẩn đoán hoài nghi mắc CAP và chụp x-quang ngực sẽ tương hỗ chẩn đoán và quản trị nhiễm trùng. [ 56 ] Tuy nhiên, bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn mắc bệnh lý tiềm ẩn khác ( ví dụ như ung thư phổi ) cần phải chụp x – quang ngực. [ 4 ]Các điều tra và nghiên cứu sử dụng chụp CT đã không thừa nhận tính ưu việt của XQ ngực thẳng trong việc chẩn đoán CAP. Chụp CT ngực hoàn toàn có thể cải tổ việc chẩn đoán CAP, bởi XQ ngực thẳng hoàn toàn có thể gây ra chẩn đoán sai. Chụp CT ngực phân phối những thông tin cụ thể về nhu mô phổi và trung thất. Tuy nhiên, những hạn chế hầu hết gồm có việc tiếp xúc với tia bức xạ, ngân sách cao và không hề thực thi cạnh giường bệnh. Một điều tra và nghiên cứu báo cáo giải trình rằng so với những bệnh nhân nhập viện ở khoa tai nạn thương tâm và cấp cứu do nghi mắc CAP, những thông tin có được do chụp CT sớm, khi sử dụng cả CT bên cạnh XQ ngực phẳng, ảnh hưởng tác động đáng kể đến cả chẩn đoán và trấn áp lâm sàng. [ 59 ]Siêu âm phổi là một kỹ thuật mới và dễ thực thi và tiếp cận để chẩn đoán CAP. Phương pháp này không gây bức xạ và đặc biệt quan trọng có giá trị khi không hề thực thi XQ ngực phẳng. Chẩn đoán CAP trải qua siêu âm phổi tại giường bệnh nhờ vào đa phần vào phát hiện đông đặc. Tuy nhiên, không phải trường hợp nào mắc CAP cũng có đông đặc vì bệnh viêm phổi hoàn toàn có thể ở kẽ hoặc ở dạng phổi thâm nhiễm rải rác. [ 60 ] Một điều tra và nghiên cứu tổng quát phát hiện ra siêu âm phổi hoàn toàn có thể chẩn đoán viêm phổi ở người lớn với độ đúng mực cao. [ 61 ]Những kỹ thuật chụp hình ảnh sửa chữa thay thế này hoàn toàn có thể là giải pháp chăm nom trong tương lai giúp chẩn đoán CAP vì số lượng máy chụp CT ở những phòng tai nạn thương tâm và cấp cứu ngày càng nhiều, cùng với năng lực chụp của thiết bị này nhanh không kém gì XQ ngực thẳng với lượng bức xạ tương tự. [ 29 ]

Vi sinh học

Điều trị bắt đầu hầu hết là kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề trong hầu hết những trường hợp. Việc xác lập vi trùng gây bệnh làm giảm rủi ro tiềm ẩn sử dụng kháng sinh phổ rộng không tương thích và giúp bảo vệ giải pháp điều trị kháng sinh tương thích. Đây là yếu tố quan trọng trong việc giảm tỉ lệ tử trận. Khuyến khích thực thi những xét nghiệm vi sinh ở những bệnh nhân rủi ro tiềm ẩn cao, ví dụ như những bệnh nhân bị CAP nghiêm trọng, bị ức chế miễn dịch hay nhiễm HIV, những người bị nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn và những người nghi bị mầm bệnh kháng thuốc. [ 4 ] [ 56 ] Hướng dẫn quốc tế khuyến nghị xét nghiệm chẩn đoán vi sinh tùy chọn trong những ca bệnh nhẹ, [ 4 ] [ 56 ] nên được lựa chọn theo chỉ định lâm sàng .
Cần thực thi nuôi cấy và nhuộm đờm, nuôi cấy máu và xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu để phát hiện vi trùng Legionella và pneumococcus ở bệnh nhân bị mắc CAP nặng. [ 4 ] Điều trị kháng sinh trước đó không ảnh hưởng tác động đến xét nghiệm kháng nguyên nước tiểu, và tác dụng là dương thế trong quy trình tiến độ đầu nhiễm khuẩn và vẫn liên tục dương thế trong vài tuần tiếp theo. [ 4 ]Đờm là một mẫu hô hấp thường gặp nhất ở bệnh nhân mắc CAP. Khuyến cáo lấy mẫu trước khi khởi đầu điều trị bằng kháng sinh. Độ nhạy của nhuộm Gram là khoảng chừng 80 % trong những ca bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn [ 62 ] và 78 % trong những ca bệnh viêm phổi do tụ cầu khuẩn, với tính đặc hiệu là từ 93 % đến 96 %. [ 63 ]Đối với chẩn đoán vi trùng không nổi bật ( M pneumoniae, Chlamydophila pneumophila, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii ), những xét nghiệm huyết thanh quá trình cấp tính và hồi sinh là tiêu chuẩn chẩn đoán .
Đối với vi-rút đường hô hấp, đặc biệt quan trọng là vi-rút cúm, xét nghiệm kháng nguyên nhanh hoặc xét nghiệm kháng thể huỳnh quang trực tiếp hoàn toàn có thể giúp đưa ra quyết định hành động tương quan đến điều trị chống vi-rút và làm giảm việc sử dụng tác nhân kháng khuẩn .

Các xét nghiệm trong phòng xét nghiệm

Nên lấy máu để làm xét nghiệm công thức máu, glucose trong máu, chất điện giải trong huyết thanh, urê và xét nghiệm tính năng gan ở bệnh nhân nhập viện. Lượng bạch cầu tăng là có năng lực nhiễm khuẩn. Bệnh thận mạn tính và bệnh gan mạn tính là những yếu tố rủi ro tiềm ẩn tử trận và biến chứng ở bệnh nhân nhập viện mắc CAP .
Cần đo khí máu động mạch so với bệnh nhân bị bệnh nặng hoặc bệnh nhân nhập viện. Đo độ bão hòa oxy là thủ pháp không xâm lấn và hoàn toàn có thể được sử dụng liên tục .
Chỉ dấu sinh học như protein phản ứng C ( CRP ) và procalcitonin ( PCT ) được phát hiện là hữu dụng để Dự kiến khung hình cung ứng không đủ. Có thể đo liên tục có ích những chỉ dấu này ở những bệnh nhân bị bệnh nặng. CRP hoặc PCT nồng độ cao ở quá trình khởi đầu cho thấy yếu tố rủi ro tiềm ẩn là khung hình cung ứng không đủ, [ 64 ] trong khi đó mức thấp là bảo đảm an toàn. Ở những bệnh nhân nghi bị viêm phổi, mức PCR > 100 mg / L biểu lộ năng lực bị viêm phổi. [ 65 ] Các giá trị PCT tăng tương quan đến bệnh viêm phổi do vi trùng, trong khi đó những giá trị thấp hơn tương quan đến viêm phổi do vi-rút và không nổi bật. PCT đặc biệt quan trọng cao ở những ca bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn. [ 66 ] [ 67 ]Có thể xem xét hút và nuôi cấy dịch màng phổi ở toàn bộ những bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi. Tràn dịch cạnh phổi là dịch tiết ; nhuộm Gram dương dịch màng phổi cho thấy bị mưng mủ màng phổi .

Soi phế quản

Có thể xem xét soi phế quản so với bệnh nhân bị ức chế miễn dịch, bệnh nhân mắc CAP nặng, và những ca bệnh điều trị thất bại. Kỹ thuật lấy mẫu phổ cập nhất là rửa phế quản – phế nang ( BAL ) và dùng chổi quét mẫu có bảo vệ ( PSB ). Ngưỡng 10 ^ 4 đơn vị chức năng hình thành khuẩn lạc ( CFU ) / mL trong mẫu BAL cho thấy nhiễm khuẩn. Đối với PSB, đã khuyến nghị ngưỡng 10 ^ 3 CFU / mL để phân biệt thực trạng khuẩn lạc với nhiễm khuẩn. [ 68 ]

Kỹ thuật phân tử

Phương pháp nuôi cấy vi trùng thường thì quá muộn để hoàn toàn có thể sử dụng cho việc điều trị ngay lập tức. Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic như PCR đã cải tổ tính đúng mực của chẩn đoán bệnh viêm phổi cộng đồng. Kỹ thuật phân tử cung cấp độ nhạy và tính đặc hiệu cao trong việc chẩn đoán nhiễm trùng đơn hoặc đa vi sinh vật, và những kỹ thuật này hoàn toàn có thể giúp xác lập sự kháng kháng sinh ( hoàn toàn có thể xảy ra với Staphylococcus aureus, trực khuẩn gram âm không lên men và Enterobacteriaceae ) tương quan đến bệnh CAP nặng. Cần thực thi xét nghiệm vi-rút đường hô hấp. [ 69 ] [ VIDEO : Venepuncture and phlebotomy animated demonstration ]

Các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ mạnh

Tuổi >65

• Tỷ lệ mắc mới tăng đáng kể theo tuổi tác. Tuổi rất cao có tỷ lệ tử vong do CAP cao hơn.[34]

Cư trú tại môi trường chăm sóc y tế

• Khoảng 10% đến 18% bệnh nhân nằm viện vì viêm phổi là những người cư trú tại các cơ sở chăm sóc y tế. Tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân này có thể lên đến 55%.[35] [36] Các bệnh nhân ở nhà dưỡng lão mắc viêm phổi thường được cho là mắc viêm phổi kết hợp với chăm sóc y tế (HCAP) và không phải CAP. Tuy nhiên, định nghĩa này bị phê phán vì nó không phân biệt được các bệnh nhân có nguy cơ đối với mầm bệnh kháng, và mỗi bệnh nhân phải được đánh giá riêng biệt.

COPD

• Có liên quan đến nguy cơ mắc CAP cao gấp 2 đến 4 lần.[7] Dữ liệu từ một nghiên cứu thực hiện trên các bệnh nhân mắc CAP so sánh kết quả của các bệnh nhân mắc hoặc không mắc COPD và cho thấy sự có mặt của COPD là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ tử vong.[37]

Hít phải khói thuốc lá

• Sự xâm lấn của vi khuẩn là mầm bệnh thường gặp ở người hút thuốc và gây ra nguy cơ nhiễm trùng phổi cao hơn, đặc biệt là viêm phổi do phế cầu khuẩn.[38] Một nghiên cứu về viêm phổi do vi khuẩn cho thấy những người hút thuốc bị nhiễm HIV có nguy cơ mắc viêm phổi cao hơn >80% so với những người chưa từng hút thuốc.[12] [39] Một nghiên cứu khác cho thấy những người hiện hút thuốc bị CAP phế cầu khuẩn thường bị nhiễm trùng huyết nặng và cần nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn mặc dù có ít bệnh lý kèm theo hơn so với những bệnh nhân cao tuổi.[40] Hít khói thuốc lá thụ động tại nhà là một yếu tố nguy cơ đối với CAP ở những người từ 65 tuổi trở lên.[41]

Lạm dụng rượu

Sử dụng 24 g, 60 g, và 120 g rượu hàng ngày đã cho thấy gây ra rủi ro tiềm ẩn tương mắc CAP tương đối là 1,12 ( 95 % CI, 1,02 – 1,23 ), tương ứng 1,33 ( 95 % CI, 1,06 – 1,67 ), và 1,76 ( 95 % CI, 1,13 – 2,77 ), so với những người không uống rượu. [ 42 ]

Vệ sinh răng miệng kém

Vi khuẩn đường thở và răng miệng ở các mảng bám răng sẽ dính vào nước bọt và sau đó có thể được hít vào đường hô hấp dưới gây nhiễm khuẩn. Bệnh viêm phổido hít là một trong những vấn đề nghiêm trọng nhất đối với các bệnh nhân cao tuổi.
sử dụng thuốc giảm axit

CAP là một trong những ảnh hưởng tác động bất lợi thông dụng nhất khi sử dụng thuốc ức chế bơm proton. [ 43 ] Điều này được cho là do sự suy giảm bài tiết axit dạ dày, làm cho mầm bệnh hoàn toàn có thể xâm lấn đường hô hấp trên thuận tiện hơn. Việc sử dụng thuốc ở bệnh nhân ngoại trú làm tăng rủi ro tiềm ẩn mắc CAP 1,5 lần. [ 44 ] Chất đối kháng thụ thể H2 cũng hoàn toàn có thể làm tăng rủi ro tiềm ẩn mắc CAP. [ 45 ]

Tiếp xúc với trẻ em

Thường xuyên tiếp xúc với trẻ nhỏ làm tăng rủi ro tiềm ẩn mắc CAP. [ 46 ] Hai điều tra và nghiên cứu cho thấy rằng việc có trẻ nhỏ trong mái ấm gia đình làm tăng tỷ suất chênh được kiểm soát và điều chỉnh so với những hộ mái ấm gia đình không có trẻ nhỏ từ 1,00 lên 3,2, [ 47 ] hoặc 3,41 [ 48 ] so với hộ mái ấm gia đình có 3 trẻ trở lên .

Các yếu tố nguy cơ yếu

Tiểu đường

Có tương quan đến mức tăng trung bình rủi ro tiềm ẩn mắc CAP. Các nguyên do chính là tăng rủi ro tiềm ẩn hút dịch, tăng đường huyết, sức đề kháng giảm và suy giảm tính năng phổi và tỉ lệ mắc bệnh đồng thời .
Một nghiên cứu và điều tra cho thấy tiểu đường ( týp 1 và týp 2 ) là một yếu tố rủi ro tiềm ẩn cho nhập viện tương quan đến viêm phổi. Một điều tra và nghiên cứu khác [ 49 ] chỉ ra rằng bệnh tiểu đường có trước đó dẫn đến rủi ro tiềm ẩn tử trận sau nhập viện do mắc CAP cao hơn so với những bệnh nhân nhập viện vì những bệnh không lây nhiễm. [ 50 ] Nguy cơ nhiễm khuẩn huyết phế cầu khuẩn nghiêm trọng cũng cao hơn so với những bệnh nhân tiểu đường. [ 51 ]

Bệnh thận mạn tính

• Một yếu tố nguy cơ quan trọng gây ra tử vong ở bệnh nhân mắc CAP.[52] [53]

Bệnh gan mạn tính

• Nhiễm trùng do vi khuẩn được biết là xảy ra ở 32% đến 34% các bệnh nhân nhập viện mắc xơ gan, và khoảng 15% trong số các trường hợp nhiễm khuẩn này là do viêm phổi (nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra nhiễm khuẩn ở các bệnh nhân này).[54] Một nghiên cứu báo cáo rằng bệnh gan mạn tính là một yếu tố nguy cơ gây biến chứng phổi ở những bệnh nhân nhập viện vì viêm phổi do phế cầu khuẩn.[55]

Các yếu tố về tiền sử và thăm khám

Các yếu tố chẩn đoán chủ yếu

Có các yếu tố nguy cơ (thường gặp)

• Các yếu tố chính bao gồm tuổi > 65, sống ở cơ sở chăm sóc y tế, COPD, tiếp xúc với khói thuốc lá, lạm dụng rượu, vệ sinh răng miệng kém và tiếp xúc với trẻ em.

Ho kèm tăng tiết đờm (thường gặp)

• Thường xuất hiện. Ít gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Sốt hoặc ớn lạnh (thường gặp)

• Thường xuất hiện. Ít gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi.

Khó thở (thường gặp)

• Thường xuất hiện.

Đau do viêm màng phổi (thường gặp)

• Liên quan đến vãng khuẩn huyết ở bệnh nhân ngoại trú.

Các phát hiện bất thường khi nghe phổi (thường gặp)

• Âm thanh hơi thở không đều đặn, tiếng cọ màng phổi, âm vang (nghe thấy tiếng vang tăng lên), và có thể nghe thấy tiếng rung tăng.

Các yếu tố chẩn đoán khác

Gõ đục vừa (thường gặp)

• Có thể có đông đặc và/hoặc tràn dịch màng phổi.

Đau cơ (thường gặp)

• Không thường báo cáo triệu chứng cụ thể nào.

Đau khớp (thường gặp)

• Không thường báo cáo triệu chứng cụ thể nào.

Lú lẫn (không thường gặp)

• Không thường gặp nhưng có thể gặp ở bệnh nhân lớn tuổi.

Xét nghiệm chẩn đoán

Xét nghiệm thứ nhất cần yêu cầu

Các xét nghiệm khác cần cân nhắc

Chẩn đoán khác biệt

Các tiêu chí chẩn đoán

Sau khi chẩn đoán viêm phổi, bác sĩ cần quyết định hành động khu vực chăm nom tương thích ( chăm nom ngoại trú, bệnh viện hay ICU ) và giải pháp điều trị kháng sinh tương thích. Những bệnh nhân có nguy cơ biến chứng thấp thường được chỉ định chăm nom ngoại trú, để giảm việc nhập viện không tương thích và giảm tỷ suất mắc bệnh kèm theo và ngân sách. [ 73 ] Việc sử dụng những công cụ nhìn nhận mức độ trầm trọng như Chỉ số Độ nặng Viêm phổi ( PSI ), [ 70 ] CURB-65, [ 71 ] CAP nặng ( SCAP ), [ 74 ] và SMART-COP [ 75 ] hoàn toàn có thể giúp ích cho việc ra quyết định hành động và hướng dẫn cho lựa chọn kháng sinh. Chỉ số PSI phân loại bệnh nhân thành 5 nhóm rủi ro tiềm ẩn dựa trên rủi ro tiềm ẩn tỷ vong trong khi chỉ số CURB-65 sử dụng 5 biến để đo lường và thống kê mức độ trầm trọng. Tuy nhiên, quyết định hành động để bệnh nhân nhập viện không riêng gì phụ thuộc vào vào mức độ trầm trọng của CAP, mà còn tùy thuộc vào những bệnh mắc đi kèm theo của bệnh nhân và những yếu tố xã hội. Chậm trễ trong xác nhận mức độ trầm trọng của bệnh và khu vực tốt nhất để điều trị bệnh nhân hoàn toàn có thể ảnh hưởng tác động đến kết cục lâm sàng và ngân sách. [ 76 ]

Chỉ số Độ nặng Viêm phổi (PSI)[70]

PSI là một mạng lưới hệ thống chỉ số được xác lập từ việc nghiên cứu và phân tích hồi cứu trên nhóm 14.199 bệnh nhân mắc CAP và xác nhận tiến cứu ở nhóm 38.039 bệnh nhân khác. [ 70 ] Chỉ số PSI dự báo rủi ro tiềm ẩn tỷ suất tử trận trong 30 ngày ; những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao được chăm nom trong bệnh viện, và những người có rủi ro tiềm ẩn cao nhất được chăm nom trong ICU. PSI phân loại bệnh nhân thành 5 nhóm dựa trên tuổi của bệnh nhân, những bệnh mắc đồng thời, khám lâm sàng và hiệu quả xét nghiệm phòng thí nghiệm. Hạn chế chính là chỉ số cao nhờ vào vào những biến như tuổi tác và những bệnh mắc đồng thời .

• Nhóm nguy cơ I: 0 đến 50 điểm: các bệnh nhân ngoại trú; tỷ lệ tử vong 0,1%
• Nhóm nguy cơ II: 51 đến 70 điểm: các bệnh nhân ngoại trú; tỷ lệ tử vong 0,6%
• Nhóm nguy cơ III: 71-90 điểm: ở bệnh viện ngắn ngày để theo dõi; tỷ lệ tử vong 2,8%
• Nhóm nguy cơ IV: 91-130 điểm: nhập viện; tỷ lệ tử vong 8,2%
• Nhóm nguy cơ V: >130 điểm: nhập viện; tỷ lệ tử vong 29,2%.

Cách tính chỉ số của PSI so với CAP

• Nhân khẩu học
  • Nam giới: số điểm = số năm tuổi
  • Nữ giới: số điểm = số năm tuổi trừ 10
  • Cư trú tại trung tâm chăm sóc sức khỏe: +10 điểm
  • Bệnh gan: +20 điểm
  • Bệnh có khối u: +30 điểm
  • Suy tim sung huyết: +10 điểm
  • Bệnh mạch não: +10 điểm
  • Suy thận: +10 điểm
• Kết quả khám lâm sàng
  • Trạng thái tâm lý thay đổi: +20 điểm
  • Nhịp thở ≥30 nhịp/phút: +20 điểm
  • Huyết áp tâm thu <90 mmHg: +20 điểm
  • Nhiệt độ <35°C (<95°F) hoặc ≥40°C (≥104°F): +15 điểm
  • Mạch ≥125 nhịp/phút: +10 điểm
• Kết quả xét nghiệm và chụp X-quang
  • pH động mạch <7,35: +30 điểm
  • Urê ≥10,7 mmol/l (≥30 mg/dL): +20 điểm
  • Natri <130 mmol/l (<130 mEq/L): +20 điểm
  • Glucose ≥13,9 mmol/l (≥250 mg/dL): +10 điểm
  • Haematocrit <30%: +10 điểm
  • PaO2 <60 mmHg (độ bão hòa O2 <90%): +10 điểm
  • Tràn dịch màng phổi: +10 điểm

[VIDEO: Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults ]

Chỉ số CURB-65[71]

[ VIDEO : Community-acquired pneumonia severity index ( PSI ) for adults ]Được Thương Hội Lồng ngực Anh quốc khuyến nghị, CURB-65 phân loại bệnh nhân dựa trên sự Open triệu chứng lú lẫn, mức urê > 7 mmol / l ( > 19,6 mg / dL ), nhịp thở ≥ 30 nhịp / phút, huyết áp < 90/60 mmHg, và tuổi ≥ 65 tuổi. Tỷ lệ tử trận trong 30 ngày tăng khi đáng ứng càng nhiều tiêu chuẩn. Hạn chế của chỉ số này là số biến được sử dụng thấp. [ 77 ] Công cụ này hoàn toàn có thể giúp những bác sĩ trong những phòng tai nạn đáng tiếc và cấp cứu phân loại bệnh nhân theo rủi ro tiềm ẩn, vì đã được chứng tỏ là chuẩn xác trong Dự kiến tỷ suất tử trận trong 30 ngày so với những bệnh nhân đã xuất viện. [ 78 ]Cách tính chỉ số của CURB-65 so với CAP

• Các yếu tố tiên lượng
  • Lú lẫn: 1 điểm
  • Urê >7 mmol/l (>19,6 mg/dL): 1 điểm
  • Nhịp thở ≥30 nhịp/phút: 1 điểm
  • Huyết áp tâm thu <90 mmHg hoặc tâm trương <60 mmHg: 1 điểm
  • Tuổi ≥65: 1 điểm
• Điểm
  • Chỉ số 0-1: nguy cơ thấp; khuyến cáo chăm sóc ngoại trú; tỷ lệ tử vong trong 30 ngày <3%
  • Chỉ số 2: nguy cơ trung bình; khuyến cáo nhập viện; tỷ lệ tử vong trong 30 ngày 9%
  • Chỉ số 3-5: nguy cơ cao; khuyến cáo cho bệnh nhân vào ICU; tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 15% đến 40%

Tiêu chí để vào ICU của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS)/Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA)[4]

Cần sử dụng những tiêu chuẩn mức độ trầm trọng SMART-COP hoặc SCAP của DSA / ATS để Dự kiến nhu yếu vào ICU. [ 4 ] [ 74 ] [ 75 ]Khuyến cáo của ATS / IDSA về vào ICU yêu cầu 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ. Việc Open một tiêu chuẩn chính hoặc 3 tiêu chuẩn phụ trở lên được xem là cho thấy CAP nặng, và khuyến nghị cần vào ICU .
Các tiêu chuẩn chính :

• Thở máy xâm lấn
• Sốc nhiễm khuẩn cần đến thuốc vận mạch.

Các tiêu chuẩn phụ :

• Nhịp thở ≥30 nhịp/phút
• Tỷ lệ áp suất oxy động mạch/phân lượng oxy hít vào (PaO2/FiO2) ≤250
• Thâm nhiễm nhiều thùy
• Lú lẫn/mất phương hướng
• Urê huyết (urê ≥7,14 mmol/l [≥20 mg/dL])
• Giảm bạch cầu (WBC <4000 tế bào/mm^3 [<4,0 x 10^9 tế bào/L])
• Giảm tiểu cầu (số lượng tiểu cầu <100.000 tế bào/mm^3 [<10 x 10^9 tế bào/L])
• Giảm thể nhiệt (nhiệt độ <36°C [<96,8°F])
• Hạ huyết áp cần bù dịch tích cực.

SMART-COP là công cụ nhìn nhận mức độ trầm trọng dễ sử dụng nhất. Công cụ san sẻ 1 số ít yếu tố rủi ro tiềm ẩn thường gặp nhất dùng trong CURB-65 và PSI ( huyết áp tâm thu, thâm nhiễm nhiều thùy, albumin, nhịp thở, nhịp tim nhanh, lú lẫn, oxy và pH ). Chỉ số > 3 xác lập 92 % bệnh nhân cần tương hỗ thuốc vận mạch. Công cụ cho độ nhạy 58 % đến 85 % và độ đặc hiệu 46 % đến 75 %. [ 75 ]Việc trấn áp CAP nặng theo những hướng dẫn được cho là làm giảm tỷ suất tử trận. [ 79 ] [ 80 ] Ngưỡng để xem xét vào ICU là chỉ số 3 điểm trên CURB-65 hoặc SMART-COP ( rủi ro tiềm ẩn trung bình ), nhưng chỉ số này thường quá nhạy, hoàn toàn có thể dẫn tới vào ICU không thiết yếu. Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn ngày càng tăng cũng đồng thời làm tăng năng lực chuyển sang ICU và nhu yếu sử dụng thuốc vận mạch và thở máy. Có lẽ cách sử dụng tốt nhất những chỉ số mức độ trầm trọng này là xác lập những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cần nhìn nhận và theo dõi thêm, ngay cả khi bắt đầu họ không được đưa vào ICU .

Cách tiếp cận điều trị từng bước

Khi chẩn đoán CAP được xác lập, bước tiếp theo là xác lập bệnh nhân cần chăm nom ngoại trú, nhập viện, hay vào ICU. Xét nghiệm vi trùng cũng như liệu pháp kháng sinh phụ thuộc vào vào khu vực chăm nom .

Lựa chọn và kiểm soát ngoại trú

Các hướng dẫn khuyến nghị điều trị ngoại trú cho những bệnh nhân sau đây : [ 4 ] [ 56 ]

• Patients in Pneumonia Severity Index (PSI) risk class I or II, with a PSI score ≤70 (low risk), and a predicted 30-day mortality risk of 0.1% to 2.8%

[VIDEO: Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults ]

• Patients with a CURB-65 score of 0 to 1 (low severity), and a predicted 30-day mortality risk <3%. (Those with a score of 2 [moderate severity] and a mortality risk of 9% should be considered for brief inpatient care or supervised outpatient care.)

[VIDEO: CURB-65 pneumonia severity score ]
[ VIDEO : Community-acquired pneumonia severity index ( PSI ) for adults ] [ VIDEO : CURB-65 pneumonia severity score ]Bác sĩ cần biết những hạn chế của những chỉ số mức độ trầm trọng và xem xét năng lực uống thuốc bảo đảm an toàn và an toàn và đáng tin cậy của bệnh nhân cũng như sự sẵn có của những nguồn lực tương hỗ điều trị ngoại trú khi nhìn nhận sự tương thích nhận điều trị ngoại trú của bệnh nhân .

Các khuyến cáo quan trọng đối với bệnh nhân ngoại trú là không được hút thuốc, cần nghỉ ngơi và uống đủ nước. Cũng cần khuyên các bệnh nhân thông báo các triệu chứng đau ngực, khó thở nặng hoặc gia tăng hay li bì.
Đối với các bệnh nhân ngoại trú nhận phương pháp điều trị phù hợp tại nhà, các triệu chứng sẽ cải thiện trong vòng 48 giờ, sau đó cần đánh giá lại. Nếu không cải thiện trong 48 giờ thì cần cân nhắc nhập viện.

Khoảng 10 % bệnh nhân ngoại trú không phân phối giải pháp điều trị kháng sinh và cần nhập viện. [ 81 ] Nếu việc cung ứng điều trị tốt, bệnh nhân cần quay lại trong vòng 10 đến 14 ngày để khám lại, và nhìn chung cần triển khai lại XQ ngực thẳng 1 tháng sau khi điều trị viêm phổi .
Các bệnh nhân ngoại trú phục sinh mà không cần nhập viện hoàn toàn có thể hồi sinh những hoạt động giải trí thông thường nhanh hơn những bệnh nhân nhập viện. Nhập viện làm tăng rủi ro tiềm ẩn nhiễm những vi trùng kháng kháng sinh hoặc ô nhiễm hơn. [ 82 ] Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề ở những bệnh nhân ngoại trú
Khuyến cáo của Thương Hội Lồng ngực Hoa Kỳ ( ATS ) / Thương Hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ ( IDSA ) : [ 4 ]Những bệnh nhân trước kia khỏe mạnh có rủi ro tiềm ẩn thấp so với phế cầu kháng thuốc cần được điều trị bằng macrolie ( azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin ) hoặc doxycycline. Tuy nhiên, do tỷ suất kháng thuốc ngày càng tăng, cần thận trọng khi sử dụng macrolide, vì không phải khi nào cũng tương thích .
Những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao mắc phế khuẩn kháng thuốc cần được điều trị bằng fluoroquinolone ( ví dụ : moxifloxacin, levofloxacin ), hoặc beta-lactam ( amoxicillin liều cao hoặc axit amoxicillin / clavulanic thường được chọn ; hoặc thuốc sửa chữa thay thế gồm có ceftriaxon e, cefpodoxim e hoặc cefuroxime ) kèm theo macrolide .
Những bệnh nhân mắc bệnh đồng thời, những người đang dùng thuốc ức chế miễn dịch, những người sử dụng kháng vi sinh trong vòng 3 tháng trước, và những người có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn khác so với nhiễm phế cầu khuẩn kháng thuốc cần được điều trị bằng fluoroquinolone hô hấp, hoặc beta-lactam kèm theo macrolide. Doxycycline hoàn toàn có thể được sử dụng sửa chữa thay thế cho macrolide .
Tại những khu vực có tỷ suất nhiễm cao ( > 25 % ) với tỷ suất Streptococcus pneumoniae kháng macrolide cao ( nồng độ ức chế tối thiểu [ MIC ] ≥ 16 mg / mL ), cần xem xét sử dụng những thuốc thay thế sửa chữa cho những chất liệt kê ở trên cho bất kể bệnh nhân nào, kể cả những bệnh nhân không mắc nhiều bệnh đồng thời .
Hướng dẫn của Thương Hội Lồng ngực Anh quốc ( BTS ) khuyến nghị rằng liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm tay nghề hầu hết nhắm tới S pneumoniae. [ 56 ] Amoxicillin đường uống là chất được ưu tiên sử dụng. Doxycycline hoặc clarithromycin là những lựa chọn sửa chữa thay thế cho những bệnh nhân nhạy cảm cao với penicillin .
Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với S pneumoniae kháng penicilin gồm có việc sử dụng beta-lactam trong vòng 3 đến 6 tháng trước, nằm viện trong vòng 3 tháng trước, hút dịch, đã mắc viêm phổi trong vòng một năm trước, tuổi < 5 hoặc > 65 và COPD. [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với S pneumoniae kháng macrolide gồm có việc sử dụng macrolide trong vòng 3 tháng trước, tuổi < 5 hoặc > 65 và nhập viện gần đây. [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn so với S pneumoniae kháng fluoroquinolone gồm có đã dùng fluoroquinolone trước đây, sống ở TT chăm nom y tế, kháng penicilin và COPD. [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ]

Nhập viện

Những bệnh nhân mắc CAP vừa và nặng cần được nhập viện. Các hướng dẫn khuyến nghị cần điều trị tại bệnh viện trong những trường hợp sau đây : [ 4 ] [ 56 ]

• Patients with a PSI score of 71 to 90 (class III), who may benefit from a brief period of hospitalisation

[VIDEO: Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults ]

• Những bệnh nhân mắc viêm phổi với chỉ số PSI cấp IV hoặc cấp V (những người có nguy cơ tử vong 9% và 27% tương ứng)
  Patients with a CURB-65 score of ≥3, who should be hospitalised, and those with a score of 4 or 5 (with predicted mortality rates of 15% to 40%, respectively), who should be considered for ICU admission

[VIDEO: CURB-65 pneumonia severity score ]

• Tất cả những bệnh nhân bị giảm oxy huyết (SaO2 <90% hoặc O2 <60 mmHg) hay mất cân bằng huyết động học nghiêm trọng, cần nhập viện bất kể chỉ số mức độ trầm trọng ra sao
• Những bệnh nhân mắc CAP do mầm bệnh nguy cơ cao hoặc những người bị mưng mủ hoặc di căn.[82]

[ VIDEO : Community-acquired pneumonia severity index ( PSI ) for adults ] [ VIDEO : CURB-65 pneumonia severity score ]Hospitalised patients should receive appropriate oxygen therapy with monitoring of oxygen saturation and inspired oxygen concentration, with the aim of maintaining SaO2 above 92 %. High concentrations of oxygen can safely be given in uncomplicated pneumonia. Liệu pháp oxy ở những bệnh nhân mắc COPD bị biến chứng do suy hô hấp cần được hướng dẫn bằng những chỉ số đo khí máu động mạch liên tục. [ 56 ] Những bệnh nhân bị suy hô hấp, mặc dầu đã có liệu pháp oxy tương thích, cần được trấn áp đường thở khẩn cấp và hoàn toàn có thể phải đặt nội khí quản .
Bệnh nhân cần được chẩn đoán thiếu dịch, và cần được truyền dịch qua tĩnh mạch nếu cần. Đối với bệnh nhân ốm lê dài cần tương hỗ về dinh dưỡng. [ 56 ]Nhiệt độ, nhịp thở, mạch, huyết áp, trạng thái ý thức, bão hòa oxy, và nồng độ oxy thở vào cần được theo dõi và ghi nhận, khởi đầu tối thiểu là hai lần mỗi ngày và tiếp tục hơn so với những bệnh nhân bị viêm phổi nặng và những bệnh nhân cần liệu pháp oxy tiếp tục. Mức độ protein phản ứng C ( CRP ) là tín hiệu nhạy để kiểm tra tiến triển bệnh viêm phổi và cần được đo đều đặn. Cần lặp lại XQ ngực thẳng so với bệnh nhân không có tiến triển tốt. [ 56 ]

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ở các bệnh nhân nhập viện không vào ICU

Khuyến cáo nhắm vào những mầm bệnh không nổi bật trong chính sách kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề còn gây tranh cãi ; [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] tuy nhiên, khuyến nghị đó được những tài liệu hiện tại tương hỗ. [ 91 ] [ 92 ]Các hướng dẫn ATS / IDSA khuyến nghị dùng beta-lactam ( thuốc được ưu tiên dùng là cefotaxim e, ceftriaxone và ampicillin ) kèm theo macrolide. Phương pháp sửa chữa thay thế là chỉ sử dụng một loại thuốc kèm theo fluoquinolone hô hấp ( moxifloxacin hoặc levofloxacin ). [ 4 ] Ở những bệnh nhân có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn nhiễm Staphylococcus aureus kháng methicillin ( MRSA ), cần thêm vancomycin hoặc linezolid. Những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn nhiễm MRSA hoàn toàn có thể là phái mạnh có quan hệ tình dục đồng giới, những người tiêm chích ma tuý, bệnh nhân nhiễm HIV, những người sử dụng thiết bị gắn trong khung hình hoặc hiện có vết thương, những người nhập viện gần đây, những người mắc bệnh mạn tính và những người sống trong điều kiện kèm theo đông đúc hoặc cộng đồng bán khép kín. Tiền sử nhiễm MRSA cũng cần được xem xét. Tình hình dịch tễ MRSA khác nhau tùy theo vị trí địa lý .
Ở những bệnh nhân có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn nhiễm Pseudomonas, beta-lactam kháng phế cầu khuẩn, kháng pseudomonas ( ví dụ : piperacillin / tazobactam, cefepime, meropenem ) cần được kê cùng với ciprofloxacin hoặc levofloxacin. Ngoài ra, beta-lactam cũng hoàn toàn có thể được kê cùng với aminoglycoside kèm theo azithromycin hoặc fluoroquinolone kháng phế cầu khuẩn. Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn nhiễm Pseudomonas gồm có việc nhập viện gần đây, sống trong TT chăm nom y tế, việc sử dụng kháng sinh gần đây, và bệnh hô hấp mạn tính tiến triển, gồm có COPD và giãn phế quản. Tiền sử nhiễm Pseudomonas cũng cần được xem xét .
Các khuyến nghị theo hướng dẫn của BTS so với bệnh viêm phổi trung bình – nặng ( chỉ số CURB-65 là 2 ) là điều trị bằng amoxicillin kèm theo macrolide, hoặc chỉ dùng một loại thuốc kèm theo fluoroquinolone hô hấp trong những trường hợp không hề chỉ định lựa chọn khác hoặc những lựa chọn khác không hiệu suất cao. [ 56 ]

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đối với các bệnh nhân trong ICU

Các hướng dẫn của ATS / IDSA khuyến nghị dùng beta-lactam ( những lựa chọn được ưu tiên dùng là cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampicillin / sulbactam ) kèm theo macrolide. Thay vào đó, beta-lactam hoàn toàn có thể được chỉ định kèm theo fluoroquinolone hô hấp ( moxifloxacin hoặc levofloxacin ). [ 4 ]Ở những bệnh nhân có những yếu tố rủi ro tiềm ẩn nhiễm Pseudomonas, beta-lactam kháng phế cầu khuẩn, kháng pseudomonas ( ví dụ : piperacillin / tazobactam, cefepime, meropenem ) cần được kê kèm theo ciprofloxacin hoặc levofloxacin. Ngoài ra, beta-lactam cũng hoàn toàn có thể được kê cùng với aminoglycoside kèm theo azithromycin hoặc fluoroquinolone kháng phế cầu khuẩn .
Ở những bệnh nhân có yếu tố rủi ro tiềm ẩn nhiễm S aureus kháng methicillin, cần kê vancomycin hoặc linezolid .
Các hướng dẫn của BTS khuyến nghị điều trị bằng beta-lactam ( cefotaxime, ceftriaxone hoặc ampicillin / sulbactam ) kèm theo fluoroquinolone hô hấp. [ 56 ]

Liệu pháp corticosteroid đối với những bệnh nhân nhập viện

Các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên cho thấy liệu pháp corticosteroid bổ trợ hoàn toàn có thể rút ngắn thời hạn không thay đổi lâm sàng [ 93 ] và giảm tỷ suất thất bại điều trị [ 94 ] [ 95 ] so với những bệnh nhân mắc CAP nhập viện .
Phân tích tổng hợp những điều tra và nghiên cứu trên những người lớn nhập viện mắc CAP cho thấy việc sử dụng corticosteroid tương quan đến sự giảm nhu yếu phải thở bằng máy, giảm thời hạn nằm viện, tỷ suất thất bại điều trị thấp hơn, ít biến chứng và giảm tỷ suất tử trận. [ 96 ] [ 97 ] [ 98 ] [ 99 ] Một nghiên cứu và phân tích tổng hợp khác cho thấy liệu pháp corticosteroid bổ trợ làm giảm tỷ suất tử trận ở bệnh viện và giảm mức độ CRP ở những bệnh nhân mắc CAP nặng ; tuy nhiên, nó liệu pháp lại không đạt được hiệu suất cao lâm sàng có ý nghĩa về mặt thống kê hay giúp làm giảm thời hạn thở máy. [ 100 ] Hình như tỷ suất tử trận giảm vận dụng với những bệnh nhân mắc CAP nặng ; ở những bệnh nhân mắc bệnh không nặng, corticosteroid bổ trợ giúp giảm tỷ suất mắc bệnh nhưng không giảm tỷ suất tử trận. [ 99 ] Những bệnh nhân được điều trị bằng corticosteroid bị tăng rủi ro tiềm ẩn tăng đường huyết. [ 98 ] [ 99 ] Cần xem xét corticosteroid ở những bệnh nhân mắc CAP nặng hơn ( ví dụ như khớp với những tiêu chuẩn CAP nặng [ 4 ] [ 74 ] [ 75 ] ) với mức tín hiệu viêm cao ( ví dụ : CRP > 150 mg / l ) .

Đường dùng của biện pháp điều trị kháng sinh

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề cần được thực thi càng sớm càng tốt, và cần được cho dùng trong khoa tai nạn đáng tiếc và cấp cứu để tránh chậm trễ. Đường dùng bắt đầu của liệu pháp kháng sinh tùy thuộc vào mức độ trầm trọng, thực trạng của bệnh nhân và khu vực chăm nom. Các hướng dẫn khuyến nghị dùng kháng sinh đường uống cho bệnh nhân ngoại trú còn điều trị tĩnh mạch thường được dùng cho những bệnh nhân nhập viện. Tuy nhiên, luôn cần thực thi điều trị tĩnh mạch ở những bệnh nhân mắc CAP nặng ( tối thiểu trong vòng vài giờ tiên phong sau khi nhập viện ), kèm theo nhìn nhận hàng ngày để chuyển sang thuốc uống càng sớm càng tốt. [ 4 ] [ 56 ] Bệnh nhân hoàn toàn có thể chuyển sang liệu pháp đường uống khi đã không thay đổi huyết động lực và tiến triển tốt về lâm sàng, hoàn toàn có thể uống thuốc, và có đường ruột hoạt động giải trí thông thường. [ 4 ]

Thời gian điều trị kháng sinh

Thời gian điều trị tối thiểu là 5 ngày. [ 4 ] [ 101 ] Cần xem xét cả việc chấm hết liệu pháp điều trị, nếu bệnh nhân không sốt trong vòng 48 đến 72 giờ và không có tín hiệu biến chứng ( viêm nội tâm, viêm màng não ). Hơn nữa, trong những ca bệnh viêm phổi do những mầm bệnh đơn cử ví dụ điển hình như những loài vi trùng Legionella, Pseudomonas aeruginosa, hoặc S aureus, khuyến nghị nên sử dụng liệu pháp kháng sinh lê dài. Cần phải tham vấn chuyên viên về bệnh truyền nhiễm trong những ca bệnh này .

Liệu pháp định hướng vi sinh vật

Các bệnh nhân có hiệu quả xét nghiệm cho thấy có nguyên do vi sinh vật hoàn toàn có thể được chuyển sang một liệu pháp điều trị vi sinh vật đơn cử hướng dẫn bởi độ nhạy kháng sinh .

Viêm phổi không đáp ứng

CAP không phân phối diễn đạt trường hợp lâm sàng trong đó không có cung ứng thích hợp sau khi điều trị bằng kháng sinh khi được nhìn nhận ở ngày thứ 3 đến ngày thứ 5. Các nguyên do của viêm phổi không cung ứng được phân thành nhiễm khuẩn, không nhiễm khuẩn và không rõ căn nguyên. Các nghiên cứu và điều tra đa TT cho thấy từ 6 % đến 24 % những ca bệnh CAP sẽ không phân phối với điều trị kháng sinh, và ở những ca bệnh viêm phổi nặng, tỷ suất này hoàn toàn có thể tới 31 %. [ 22 ] [ 102 ]Một nghiên cứu và điều tra đã diễn đạt 2 quy luật lâm sàng khác nhau của viêm phổi không cung ứng : [ 103 ]

• Viêm phổi tiến triển cùng với triệu chứng suy hô hấp hay sốc nhiễm khuẩn giảm dần
• Tình huống trong đó không đạt được ổn định lâm sàng và không phải do những đặc điểm khác của bệnh nhân.

Các dấu ấn sinh học như CRP và procalcitonin ( PCT ) đã được chứng tỏ là hữu dụng trong Dự kiến khung hình cung ứng không đủ Mức độ CRP hoặc PCT cao ở quá trình khởi đầu cho thấy yếu tố rủi ro tiềm ẩn không cung ứng thích hợp, [ 64 ] trong khi đó mức thấp là bảo đảm an toàn. Việc sử dụng procalcitonin để hướng dẫn việc thực thi và thời hạn điều trị kháng sinh dẫn đến giảm rủi ro tiềm ẩn tử trận, dùng ít kháng sinh hơn và giảm rủi ro tiềm ẩn phản ứng phụ. [ 104 ] [ 105 ] Tuy nhiên, có một nhìn nhận cho thấy không có sự độc lạ trong tỷ suất tử trận thời gian ngắn ở những bệnh nhân bệnh nặng. [ 106 ]Phản ứng tiên phong so với không phân phối hoặc không thuyên giảm nên là nhìn nhận lại tác dụng vi sinh học khởi đầu. [ 4 ] Các hiệu quả nuôi cấy và xét nghiệm độ nhạy không có ở quy trình tiến độ đầu lúc này hoàn toàn có thể làm nguyên do thất bại lâm sàng rõ ràng hơn. Ngoài ra, cần khám phá tiền sử xa hơn của bất kể yếu tố rủi ro tiềm ẩn nào so với nhiễm khuẩn với những vi trùng không bình thường, gồm có vi-rút, nếu chưa thao tác này. Có thể sẽ cần xét nghiệm chẩn đoán thêm .
[VIDEO: Bag-valve-mask ventilation animated demonstration ] [VIDEO: Tracheal intubation animated demonstration ]
[VIDEO: Central venous catheter insertion animated demonstration ] [VIDEO: Peripheral venous cannulation animated demonstration ]

Tổng quan về các chi tiết điều trị

[ VIDEO : Bag-valve-mask ventilation animated demonstration ] [ VIDEO : Tracheal intubation animated demonstration ] [ VIDEO : Central venous catheter insertion animated demonstration ] [ VIDEO : Peripheral venous cannulation animated demonstration ]Tham khảo cơ sở tài liệu dược địa phương của quý vị để biết thông tin tổng lực về thuốc, gồm có những chống chỉ định, tương tác giữa những loại thuốc, và liều dùng thay thế sửa chữa. ( xem Tuyên bố miễn trách nhiệm )

Các lựa chọn điều trị

Giai đoạn đầu

Ceftaroline

Ceftaroline là cephalosporin phổ rộng thế hệ thứ 5 hấp thu ngoài đường tiêu hóa phối hợp những protein gắn penicillin và giúp ngăn ngừa sự tổng hợp thành tế bào vi trùng. Chất này có hoạt tính kháng khuẩn chống lại vi trùng gram dương, gồm có Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus ( gồm có S aureus kháng methicillin [ MRSA ], S aureus kháng vancomycin [ VRSA ], và S aureus trung gian với vancomycin kháng hetero [ hVISA ] ), cũng như nhiều vi trùng gram âm phổ biến, ví dụ như Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis. Các nghiên cứu và điều tra cho thấy, về tỷ suất chữa khỏi bệnh trên lâm sàng, ceftaroline tiêu biểu vượt trội so với ceftriaxone ở những bệnh nhân mắc CAP. [ 120 ] [ 121 ]

Ceftobiprole

Ceftobiprole là một cephalosporin hấp thu ngoài đường ruột phổ rộng có hoạt chất vi sinh vật chống lại hầu hết các mầm bệnh vi khuẩn điển hình gây ra CAP, bao gồm MRSA. Một nghiên cứu giai đoạn III phát hiện ra rằng sử dụng
ceftobiprole mỗi 8 giờ một lần không hề kém hiệu quả so với ceftriaxone dùng cùng hoặc không cùng linezolid trong điều trị CAP.[122]

Nemonoxacin

Một quinolone phổ rộng không flo hóa. Chất này có hoạt chất chống vi sinh vật mạnh hơn fluoroquinolone ( ví dụ : levofloxacin ) chống lại MRSA, Staphylococcus epdiermidis nhạy với methicillin ( MSSE ), S epidermidis kháng methicillin ( MRSE ), S pneumoniae và Enterobacter faecalis .

Solithromycin

Một fluoroketolide với hoạt chất chống vi sinh vật chống lại những vi trùng gram dương và gram âm thường gắn với CAP. Một điều tra và nghiên cứu tiến trình II đã hoàn thành xong chỉ ra rằng solithromycin có hiệu suất cao tương tự như với levofloxacin ở người lớn mắc CAP do vi trùng với mức độ nặng viêm phổi từ II đến IV. [ 123 ] Solithromycin hiện đang tăng trưởng ở quá trình III để điều trị CAP do vi trùng .

Cethromycin

Một fluoroketolide với hoạt chất chống vi sinh vật cao được ghi nhận chống lại các vi khuẩn gram dương và gram âm, và các mầm bệnh không điển hình (bao gồm Mycoplasma và Ureaplasma). Chất này cũng có hoạt chất trong ống nghiệm
chống lại vi khuẩn gram dương kháng penicillin và kháng macrolide, có thể là do ái lực cao đối với vị trí mục tiêu tại đơn vị phân tử ribosome.[124]

Khuyến nghị

Giám sát

Theo dõi những thông số kỹ thuật trấn áp CAP cần gồm có cả liệu pháp kháng sinh và thực trạng bệnh. Có thể cần chụp lại XQ ngực thẳng vài tuần sau khi khỏi những triệu chứng để xác nhận là đã chữa khỏi viêm phổi, và để bảo vệ rằng XQ ngực thẳng không có yếu tố gì không bình thường .
Liên hệ ngặt nghèo giữa bệnh nhân và bác sĩ là điều quan trọng nhất trong việc chăm nom theo dõi. Bác sĩ sẽ cho bệnh nhân biết khi nào hết sốt và khi nào đỡ ho. Bệnh nhân cần báo cho bác sĩ khi bệnh không cải tổ như mong đợi .

Hướng dẫn dành cho bệnh nhân

Tuân thủ về thuốc là vô cùng quan trọng ở bệnh nhân chẩn đoán mắc CAP, thậm chí còn ngay cả khi bệnh đã cải tổ lâm sàng. Cần hướng dẫn bệnh nhân liên hệ với bác sĩ nếu những triệu chứng không thuyên giảm trong vòng 72 giờ .
Bù đủ nước và duy trì phản xạ ho trong quy trình hồi sức là rất quan trọng. Phản xạ ho là thiết yếu để vô hiệu những vi sinh vật ra khỏi đường hô hấp trước khi chúng đi đến phổi .
Ở người hút thuốc, quan trọng là cần phải dừng hút thuốc. Bệnh nhân cần được lý giải về việc hút thuốc làm suy yếu chính sách tự nhiên vô hiệu mầm bệnh và mảnh vụn .

Các biến chứng

Tiên lượng

Tiên lượng được xác lập bởi 3 yếu tố chính : tuổi của bệnh nhân, thực trạng sức khỏe thể chất chung ( có mắc bệnh đồng thời ) và nơi đưa ra điều trị kháng sinh. Nhìn chung, tỉ lệ tử trận ở bệnh nhân ngoại trú là < 1 % ; trong khi so với bệnh nhân nhập viện, tỉ lệ tử trận ở mức 5 % đến 15 %, nhưng tăng lên mức 20 % đến 50 % ở bệnh nhân cần vào ICU. [ 7 ] [ 125 ]Nhiều yếu tố rủi ro tiềm ẩn, ví dụ như vãng khuẩn huyết, vào ICU, mắc bệnh kèm theo ( đặc biệt quan trọng là bệnh thần kinh ), và nhiễm khuẩn với tiềm ẩn vi trùng đa kháng thuốc ( ví dụ : Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae ) thường dẫn đến ngày càng tăng tỉ lệ tử trận trong vòng 30 ngày. [ 34 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ]Tỉ lệ tái mắc ở bệnh nhân mắc CAP vào khoảng chừng 7 % đến 12 %. [ 129 ] [ 130 ] Trong hầu hết những ca bệnh, thực trạng trở nặng của bệnh kèm theo ( đa phần là bệnh tim mạch, phổi hoặc thần kinh ) là nguyên do gây tái mắc. Các dấu ấn sinh học tiên lượng như pro-adrenomedullin, những dạng prohormone của peptide natri lợi niệu tâm nĩ, cortisol, procalcitonin và protein phản ứng C đang được nghiên cứu và điều tra làm yếu tố Dự kiến tỉ lệ tử trận ; tuy nhiên, cần thực thi thêm những điều tra và nghiên cứu khác trước khi sử dụng những chỉ dấu sinh học cho tính năng này trong thực hành thực tế lâm sàng. [ 131 ]

Source: https://vvc.vn
Category : Vì Cộng Đồng