1.1 Đại cương
+ Bàn tay có vai trò rất quan trọng trong đời sống, là cơ quan lao động nên rất dễ bị tổn thương. Theo Bohler vết thương bàn tay chiếm khoảng chừng từ 40 – 50 % trong tổng số những loại vết thương do tai nạn đáng tiếc lao động. Tại bệnh viên Hữu Nghị Việt – Đức, vết thương bàn tay chiếm 58 % trong tổng những loại vết thương do tai nạn đáng tiếc lao động. Trong cuộc chiến tranh, vết thương bàn tay do hỏa khí như vết thương do đạn thẳng, do mìn, kíp nổ và mảnh pháo cũng gặp nhiều .
+ Vết thương bàn tay thường phức tạp vì trong một thể tích hẹp chứa nhiều tổ chức triển khai quý nên dù tổn thương rất nhỏ thôi nhưng cũng hoàn toàn có thể tổn thương nhiều cơ quan khác nhu như da, gân gấp nông, gân gấp sâu, xương, khớp, mạch máu, thần kinh …
+ Do những tác nhân gây vết thương làm bầm dập những tổ chức triển khai ứng dụng, làm tăng tiết những chất dịch gây phù nề phù nề bàn tay và những ngón tay. Tình trạng phù nề lê dài sẽ dẫn đến dính xơ và xơ hóa những gân gây tác động ảnh hưởng đến tính năng của bàn tay. Thương tổn thần kinh làm mất cảm xúc và rối loạn dinh dưỡng lê dài là những biến chứng hay gặp trong vết thương bàn tay .
+ Vết thương bàn tay có nguy cơ nhiếm khuẩn cao vì hoàn cảnh bị thương là trong lúc đang cầm, nắm, sờ mó. Ở bàn tay không có các cơ lớn, các màng che phủ và rất ít các tổ chức đệm ngăn cách giữa các bộ phận liền kề nhau. Gân, bao gân, bao hoạt dịch và xương khớp khi bị bộc lộ dễ bị nhiễm khuẩn và lan sâu theo dọc bao hoạt dịch gân, tới ngón tay, cổ tay. Các vết thương nhỏ ở bàn tay như vết sây xước, vết chọc, đứt tay, vết cắn, cào của súc vật nêu dễ bị coi thường không phẫu thuật cắt lọc sẽ dẫn tới viêm tấy, chín mé thậm chí hoại tử bàn tay.
+ Bàn tay có vai trò quan trọng đặc biệt quan trọng của con người, là cơ quan để lao động với những động tác hầu hết là cầm nắm và làm những động tác phức tạp, phức tạp ; là cơ quan xúc giác, giúp phân biệt vật phẩm qua động tác sờ mó tinh xảo nhất. Hai công dụng này có quan hệ mật thiết và luôn luôn bổ xung cho nhau. 4 động tác chính của bàn tay là :
– Cầm tinh vi ở những đầu ngón tay .
– Cầm kẹp như cầm chìa khoá .
– Cầm nắm .
– Cầm xách .
+ Bàn tay có 5 ngón, trong đó công dụng của ngón I là quan trọng nhất rồi đến ngón II, III, V và IV .
1.2 Triệu chứng lâm sàng và XQ
Đối với vết thương bàn tay, ngoài những triệu chứng khách quan của thương tổn cần phải được khám xét tỉ mỉ đúng mực và phải thống kê, tổng hợp. Vấn đề khai thác tiền sử bệnh sử và những triệu chứng chủ quan của bệnh nhân cũng rất quan trọng .
1.2.1. Hỏi bệnh
Tên, tuổi, nghề nghiệp ? Hoàn cảnh bị thương ? Nguyên nhân gây tổn thương ? Cơ chế tổn thương ? Thời gian lúc bị tổn thương ? Giờ, ngày, thời hạn từ lúc bị thương tới lúc được sơ cứu khởi đầu và khi đến bệnh viện ? Cảm giác chủ quan của bệnh nhân : đau, tê, mất cảm xúc vùng nào ? Đã được dùng thuốc kháng sinh và SAT chưa ? Thời gian nào ? Số lượng thuốc dùng ? Tại vết thương đã được xử trí như thế nào ? rửa vết thương, đắp gạc, băng bó, cố định và thắt chặt như thế nào ?
1.2.2. Khám thực thể
+ Đánh giá rất đầy đủ những thương tổn của vết thương bàn tay không phải đơn thuần. Phải khám lâm sàng một cách tỉ mỉ, đúng chuẩn và so sánh với tay lành, phải làm động tác mẫu để bệnh nhân làm theo .
+ Thống kê rất đầy đủ những tổn thương : da, mạch máu, thần kinh, gân, xương để có chiêu thức xử trí thích hợp. Với những vết thương phức tạp ở sâu nhiều khi không nhìn hết những thưởng tổn phải dùng những tín hiệu gián tiếp để xác lập. Thí dụ : tổn thương mạch máu dựa vào mầu sắc và độ căng phồng của đầu mút ngón tay. Gãy xương và trật khớp dựa vào biến dạng. Đứt gân dựa vào mất hoạt động của 1 số ít cơ. Đặc biệt phải chụp x-quang để nhìn nhận thương tổn của xương khớp để tránh bỏ sót. Phải khám tỉ mỉ, đúng chuẩn, tổng hợp để nhận định và đánh giá và đề ra những giải pháp điều trị thích hợp .
+ Khám tuần tự những tổn thương sau :
– Tổn thương da
Vị trí thương tổn ở mu tay hay gan tay, ở bàn tay hay ngón tay? Hướng của vết thương, kích thước, tính chất bờ mép vết thương (sắc gọn, nham nhở, bầm dập), tình trạng khuyết hổng da, lóc da hay lột da không?
– Thương tổn gân
Mỗi gân có một công dụng nhất định, triển khai một động tác nào đó ; Khi gân bị tổn thương thì sẽ bị mất cử động nào đó tương ứng .
- Cách khám khi đứt gân duỗi: Để bàn tay sấp, kiểm tra từng ngón, từng đốt, nếu đốt một không duỗi được là đứt gân duỗi; đốt 2 và 3 không duỗi được là tổn thương ở cơ giun và cơ liên cốt. Khi đứt gân duỗi thì các cơ giun và các cơ liên cốt tác động làm đốt 1 ở tư thế gấp, đốt 2 và 3 duỗi yếu.
- Cách khám khi đứt gân gấp: Bàn tay để ngửa trên một mặt phẳng. Giữ cố định đốt 2, cho gấp đốt 3 nếu không gấp được là gân gấp sâu bị đứt. Cố định đốt 1 của ngón bị thương tổn và giữ các ngón ở tư tế duỗi (để triệt tiêu lực gân gấp sâu) cho gấp đốt 2 nếu không được là gân gấp nông bị đứt. Nếu cả đốt 2 và 3 đều không gấp được là cả hai gân gấp đều bị đứt. Khi ngón tay đứt cả 2 gân gấp, vẫn gấp được khớp bàn – ngón là tác dụng của cơ giun và cơ liên cốt.
- Thương tổn mạch máu: bàn tay có mạng lưới mạch máu rất phong phú, nên dễ bị tổn thương. Vết thương ở phía lòng bàn tay có thể làm thương tổn cung động mạch gan tay nông. Khi vết thương gan tay ở sâu thì cung động mạch gan tay sâu có thể bị tổn thương. Trên lâm sàng khi có tổn thương mạch máu sẽ thấy chảy máu nhiều hoặc có khối máu tụ to dần lên làm lòng bàn tay phù nề nhất là phía mu tay. Nếu vết thương ở ngón tay thì phải thăm khám kỹ tình trạng đầu ngón tay: nếu đầu ngón tay mấu sắc nhợt nhạt, lép xẹp không căng như các ngón lành, kiểm tra không thấy hồi lưu mao mạch là biểu hiện của đứt cả hai động mạch nuôi ngón tay. Các ngón tay ở tư thế nửa gấp, mất cảm giác và đau.
- · Thương tổn thần kinh: Nếu vết thương ở gan tay và cổ tay thì có thể đứt các dây thần kinh như dây giữa và dây trụ. Nếu có triệu chứng ngón II, III, IV đan áp vào nhau như tay khỉ, ngón cái không thể làm động tác đối chiếu với các ngón khác là thần kinh giữa bị tổn thương. Khi bệnh nhân không khép được ngón cái, bàn tay vuốt trụ (đốt I ngón IV, V ở tư thế duỗi, đốt 2, 3 ở tư thế gấp) là thương tổn thần kinh trụ.
* Khám cảm xúc
- Cảm giác nông (cảm giác đau, nóng, lạnh): dùng kim châm hoặc ông nước nóng lạnh để thử.
- Cảm giác sâu (cảm giác tinh tế): cách khám: bảo bệnh nhân nhắm mắt rồi cho sờ mó các đồ vật nhỏ để nhận biết tính chất của vật đô là tròn, nhẵn, thô rap…
– Tổn thương xương, khớp
- Gãy xương: biểu hiện bằng biến dạng, mất hoặc giảm cơ năng, đau chói tại ổ gãy khi bóp kéo dài, hay đồn ngắn ngón tay, có thể thấy lạo xạo xương.
- Vết thương khớp thường gặp, nhất là vết thương phía mu tay ngón tay, vị trí vết thương thường tương ứng với vị trí khớp, cử động hạn chế, nhiều khi mổ mới phát hiện thương tổn của khớp.
1.3. Chẩn đoán
Dựa vào hỏi bệnh, dựa và những thương tổn đã khám được như : thương tổn ở da, cơ, gân, mạch máu, thần kinh, xương khớp, phối hợp với chụp X-quang để thống kê tổng hợp, đánh giá và nhận định chẩn đoán và chỉ định điều trị .
1.4. Tiến triển và biến chứng
1.4.1. Tiến triển
Nếu chỉ thương tổn nhẹ, hoặc thương tổn rất ít ở da, gãy xương, điều trị đúng chiêu thức và kịp thời sẽ mang lại tác dụng tốt. Ngày nay với sự văn minh của phẫu thuật bàn tay, sự tăng trưởng của vi phẫu thuật, nhiều trường hợp có thương tổn nặng như đứt mạch máu, thần kinh, đứt lìa ngón tay, người ta vẫn hoàn toàn có thể khâu nối mạch máu, thần kinh, khâu nối ngón tay bị đứt hoặc dùng ngón tay hoặc ngón chân để thay thế sửa chữa ngón cái với những hiệu quả khả quan .
Ở những cơ sở không chưa có điều kiện và không có chuyên khoa bàn tay hoặc trong điều kiện chiến đấu thì điều trị vết thương bàn tay còn gặp nhiều biến chứng và tai biến đáng kể.
1.4.2. Biến chứng
+ Sốc cũng hoàn toàn có thể gặp ở bệnh nhân vết thương bàn tay trong những trường hợp thương tổn rộng, giập nát nhiều do tai nạn đáng tiếc lao động hoặc do hỏa khí gây mất máu và đau đớn, phối hợp với yếu tố tâm ý sợ hãi lo ngại của bệnh nhân .
+ Nhiễm khuẩn bàn tay .
+ Liền lệch, cứng dính khớp hạn chế hoạt động hoặc thậm chí còn mất tính năng bàn tay .
1.5. Điều trị
1.5.1. Sơ cứu vết thương bàn tay
+ Giảm đau :
– Giảm đau toàn thân bằng Promedol 0,02 hoặc Morphin 0,01 x 1 ống tiêm bắp. Hoặc phong bế gốc chi bằng dung dịch Novocain 0,25 % .
– Nếu không có thuốc tiêm thì dùng những thuốc uống như : Efferalgan Codein 0,5 uông 1 viên .
+ Lau, sát trùng xung quanh vết thương rửa vết thương, gắp bỏ dị vật có trên mặt phẳng, không nên rửa vì dễ đưa những chất bẩn vào sâu trong vết thương. Đặt gạc vô khuẩn có tẩm thuốc sát khuẩn lên vết thương băng lại ; đặt một nắm gạc vào lòng bàn tay và cho nắm lại rồi băng ở phiá ngoài để bất động toàn bộ những ngón tay. Bất động trong thời điểm tạm thời cẳng tay – bàn tay bằng nẹp tre, nẹp gỗ hoặc nẹp Crame có độn bông .
+ Nếu tại vết thương chảy máu nhiều thì để bệnh nhân giơ tay cao rồi băng ép lại. Nếu vẫn chảy thì băng chèn đường đi của động mạch ở mặt trước khuỷu tay, tuyệt đối không đặt garô so với vết thương bàn tay .
Dùng thuốc kháng sinh body toàn thân và tiêm huyết thanh chống uốn ván SAT 1500 đơn vị chức năng x 1 ống iêm dưới da .
+ Chuyển về tuyến sau nơi có điều kiện kèm theo xử trí chuyên khoa bàn tay, cung ứng nhu yếu xử trí một lần hàng loạt những thương tổn .
+ Sơ cứu trường hợp vết thương đứt lìa ngón tay, bàn tay :
Đối với ngón tay, bàn tay bị đứt lìa : bọc vào gạc vô trùng, rồi cho vào túi ni-lon buộc kín rồi đặt vào phích nước đá .
Đối với vết thương : đắp gạc vô trùng rồi băng ép chặt để cầm máu .
Tiêm SAT và kháng sinh cho bệnh nhân ..
Chuyển ngay đến cơ sở có điều kiện kèm theo khâu nối bvanf tay ngón tay bằng kỹ thuật vi phẫu .
1.5.2. Điều trị thực thụ
Do đặc thù phức tạp của vết thương bàn tay nên công tác làm việc điều trị gặp nhiều khó khăn vất vả, cần phải có sự phối hợp ngặt nghèo, đúng nguyên tắc giữa những tuyến cấp cứu khởi đầu, tuyến điều trị cấp cứu ngoại khoa và tuyến chuyên khoa .
1.5.1.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay, ngón tay
+ Chống shock nếu có : giảm đau, băng bó, cầm máu, truyền dịch .
+ Chống nhiểm khuẩn : băng vô khuẩn, cắt lọc sớm xối rửa thật sạch, bao trùm gân, xương, dẫn lưu, dùng kháng sinh liều cao .
+ Cắt lọc triệt để nhưng rất là tiết kiệm chi phí, bảo tồn tối đa những tổ chức triển khai của bàn tay : cắt lọc thật sạch, nhưng phải tiết kiệm ngân sách và chi phí da, gân, xương .
+ Chống phù nề : phù nền gây chèn ép, làm giảm nuôi dưỡng tổ chức triển khai dẫn đến nhiễm trùng, dính cứng khớp. Muốn tránh phù nề cần phong bế Novocain 0,25 % gốc chi, bất động treo tay cao, cắt lọc vết thương sớm, khâu bao trùm tổ chức triển khai nếu hoàn toàn có thể được .
+ Chống co cứng, dính khớp, tập hoạt động sớm để hồi sinh công dụng. Phải hoạt động sớm tổng thể những khớp, những ngón tự do, không cần cố định và thắt chặt. Khi đã hết thời hạn cố định và thắt chặt, cần phải tập hoạt động dữ thế chủ động ngay .
+ Xử trí một lần hàng loạt những thương tổn .
1.5.1.2. Chuẩn bị phẫu thuật vết thương bàn tay, ngón tay.
+ Chuẩn bị tốt những phương tiện đi lại, dụng cụ, trang bị, gây mê, hồi sức :
– Vô cảm : tùy theo tinmhs chất phức tạp của vết thương bàn tay, ngón tay mà lựa chọn một phuơng pháp vô cảm tương thích, hoàn toàn có thể gây tê tại chỗ, gây tê gốc ngón, gẫy tê đám rối thần kinh cánh tay, gây tê tĩnh mạch, gây tê trong xương hoặc gây mê .
– Để nhìn nhận đúng tổn thương, cắt lọc vết thương triệt cần phải đặt garo có dồn máu bằng băng cao xu to bản ( băng Ermasch ) hoặc ga ro hơi .
+ Chuẩn bị bệnh nhân :
– Động viên bệnh nhân yên tâm tin cậy .
– Tại chỗ : phải chải rửa thật kỹ bằng xà phòng tiệt trùng. Đối với những vết thương phức tạp, dập nát nhiều phải thực thi vô cảm trước rồi sau đó mới chải rửa hàng loạt bàn tay. Nếu vết thương có dầu mỡ, phải chải rửa bằng xăng công nghiệp trước rồi sau đó rửa bằng thuốc sát trùng .
1.5.1.3. Xử trí kỳ đầu vết thương bàn tay
+ Thời điểm cắt lọc vết thương
Nguyên tắc tầm cỡ về xử trí vết thương nói chung chỉ được cho phép cắt lọc vết thương trong khoanh vùng phạm vi 6-8 giờ đầu. Đối với vết thương bàn tay, nếu đến muộn hơn sau 12 giờ mà tại vết thương vẫn không có tấy đỏ thì vẫn hoàn toàn có thể cắt lọc nhưng phải khâu thưa hoặc không khâu kín mà đơi 3-5 ngày sau, nếu tại chỗ vết thương không có bộc lộ nhiễm khuẩn ( tấy đỏ, tiết dịch nhiều ) mới khâu kỳ đầu muộn. Có nhiều trường hợp tuy vết thương mới chỉ sau 3 – 4 giờ nhưng sắc tố xám lại, thường do thực trạng nhiễm khuẩn nặng thì vẫn phải cắt lọc nhưng không khâu kín. Các vết thương đã có bộc lộ nhiễm khuẩn cấp tính : sưng nề, tấy đỏ thì không nên cắt lọc để tránh gây phá vỡ hàng rào bảo vệ làm cho vi trùng xâm nhập sâu rộng. Nếu vết thương đã có mủ thì rạch rộng dẫn lưu, cắt bỏ những phần hoại tử rõ và cho ngâm tay trong dung dịch thuốc tím 1/4000 hàng ngày hoặc để tưới rửa bằng nhỏ giọt kháng sinh liên tục tại chỗ .
+ Nguyên tắc cắt lọc vết thương
– Cắt lọc vết thương ở bàn tay, ngón tay phải nhẹ nhàng, triệt để tiết kiệm chi phí và không gây dập nát thêm tổ chức triển khai lành để tránh phù nề và gây xơ dính sau này. Đây là giải pháp hầu hết để chống nhiễm trùng, phải mổ cấp cứu trong điều kiện kèm theo vô khuẩn .
– Phải đặt dẫn lưu sau khi cắt lọc dù khâu kín hay không khâu .
+ Kỹ thuật cắt lọc
– Cắt lọc da:
- Cắt lọc mép da hết sức tiết kiệm. Sau khi cắt lọc mép vết thương ,rạch mở rộng vết thương theo nguyên tắc tránh gây ảnh hương đến chức năng sau này. Ở ngón tay tránh rạch ở mặt trước ngón, nhất là đường cắt ngang các nếp gấp liên đốt, ưu tiên sử dụng đường rạch bên. Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc đi suốt theo chiều dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang các nếp gấp gan tay..
- Cắt lọc da ở gan ngón và bàn tay cấn lưu ý là da dày, dính với tổ chức dưới da, nếu đã cắt lọc mép vết thương đến 2mm mỗi bên thì khâu lại rất khó. Nếu da hở lộ gân xương phải xoay chuyển phần mềm để che phủ gân xương.
- Cố gắng bảo tồn tối đa các móng tay, ngay cả khi móng đã rời hẳn cũng nên cắt lọc và khâu dính lại.
- Sau khi cắt lọc vết thương, nếu mất da, thiếu da thì phải ghép da rời hoặc chuyển vạt da có cuống để che phủ mạch máu, thần kinh, gân, khớp, xương. ( nếu kíp mổ lám được). nếu không làm được thì đắp gạc tẩm Vaselin hặc gạc mỡ kháng sinh, gặc tẩm huyết thanh mặn đẳng trương để giữ ẩm và đợi che phủ kỳ đầu trì hoãn.
– Cắt lọc cân : rạch lan rộng ra cân theo đường rạch da .
– Cắt lọc cơ: lấy hết dị vật, cắt lọc phần cơ dập nát mất sức sống đến chỗ cơ co, chảy máu, mầu hồng tươi.
– Xử trí tổn thương đứt gân: phải bộc lộ rõ hai đầu gân, cố định tạm thời hai đầu gân bằng các kim tiêm số 20, sau đó dùng dao sắc cắt lọc gọn phần gân dập nát nhưng phải hết sức tiết kiệm. Tiến hành khâu nối tận tận nếu có thể được bằng chỉ Sa- phin 3/0 theo phương pháp Kesler hoặc Kleinet..
Những kỹ thuật cơ bản của khâu nối gân gấp :
- Đường rạch da bộc lộ gân: nên rạch lượn không nên rạch thẳng trực tiếp da, gân trùng nhau sẽ gây dính. Đường rạch mở rộng vết thương bằng hai đường lên trên và xuống dưới, biến vết thương nằm ngang thành hình chữ Z.
- Phải bộc lộ hai đầu gân trên và dưới tới vùng đứt từ 2 đến 4 cm. Cắt xén gọn 2 đầu gân trước khi khâu, nhưng phải tiết kiệm, để khi áp sát hai đầu gân không quá căng.
- Chỉ khâu: thường dùng loại chỉ nhỏ không tiêu… đường kính từ 0,15 đến 0,20 mm, hoặc chỉ thép không rỉ, không gây luồng điện
– Xử trí vết thương khớp: Cắt lọc phần bao khớp dập nát, lấy hết dị vật, bơm rửa kỹ và khâu kín bao khớp, khâu kín da. Sau đó bất động máng bột
– Với ổ gẫy xương hở : thể hiện hai đầu gãy, lấy hết dị vật, mảnh xương vụn, làm sạch hai mặt gẫy bằng cách dùng dao xương nạo hoặc gou gặm bỏ xương bẩn, lấy hết những mảnh gân cơ găm vào mặt gẫy, rửa oxy già rồi sau đó rửa lại bằng dung dịch nước muối 9 ‰ pha kháng sinh, nắn chỉnh hồi sinh về giải phẫu rồi cố định và thắt chặt ổ gẫy và khâu bao trùm xương, dẫn lưu. Tùy theo mức độ tổn thương, kinh nghiêm của phẫu thuật viên và trạng bị để chọn một chiêu thức cố định và thắt chặt ổ gẫy tương thích, hoàn toàn có thể là găm đinh Kirschner, kết xương nẹp vít mini hoặc bó bột .
1.5.2. Xử trí một số tổn thương bàn tay ở tuyến chuyên khoa
1.5.2.1. Thương tổn khuyết da:tùy theo vị trí của mất da, thiếu da mà lựa chọn một phương pháp điều trị phù hợp. Khi có khuyết hổng da cần chuyển vạt để che phủ sớm. Dưới đây là các phương pháp che phủ da thường được áp dụng trong phẫu thuật cấp cứu:
– Mất da vùng đầu mút ngón tay :
- Mất ít: chuyển vạt da tại chỗ bằng cách trượt một vạt tam giác của Burow từ mặt gan đầu mút hoặc chuyển hai vạt tam giác từ hai mặt bên ngón.
- Nếu mất da diện rộng hơn: Dùng vạt da có cuống lấy từ mu ngón tay bên cạnh.
– Mất da vùng mu bàn tay : vì da vùng mu tay di động hơn nên hoàn toàn có thể dùng chuyển vạt da tại chỗ được thuận tiện hơn. Nếu mất da ít chuyển vạt da tại chỗ theo những giải pháp sau :
- Vạt trượt chữ U, chữ Y theo Dieffenbach
- Nếu mất da rộng, chuyển vạt tại chỗ không được phải ghép da dầy toàn bộ kiểu Wolfe-Krause hay ghép da rời nửa dầy của Brown (ghép da nửa dầy gồm biểu bì và một phần trung bì bằng 2/3 chiều dày của da.
- Mất da lớn: ghép bằng vạt da có cuống.
– Mất da ở bàn tay : bao trùm bằng vạt da có cuống hoặc vạt có cuống mạch liều tại chỗ là tốt nhất ( vạt liên cốt sau, vạt Trung quốc ), vừa bảo vệ thẩm mỹ và nghệ thuật vừa bảo vệ tốt về tính năng cầm nắm. Ngoài ra còn hoàn toàn có thể sử dụng những vạt có cuống mạch từ xa ( vạt bẹn, vạt da bụng, ngực, cánh tay ) .
– Mất da ở ngón tay : lấy da mu ở ngón bên cạnh, ở cánh tay ngực bụng .
– Lóc lột hàng loạt vùng bàn tay, mu tay : Nếu vạt da lóc còn cuống, phải tôn trọng chiều rộng của cuống da, không được cắt làm bé đi. Nếu cuống da quá nhỏ không bảo vệ nuôi dưỡng vạt lóc thì cắt bỏ hết tổ chức triển khai mỡ dưới da, rạch thủng vạt da nhiều chỗ theo chiều từ cuống da, cách 3-4 cm một vết rạch dài khoảng chừng 1 cm, để trách căng da và thoát dịch : trải vạtda trên nền cũ đã được cắt lọc sạch, khâu mũi rời. Bất động cẳng tay, bàn tay bằng nẹp bột .
- Mất da hoàn toàn: Sau khi cắt lọc sạch, dùng các vạt da có chân nuôi ở da vùng bụng, ngực che phủ, để bảo vệ các tổ chức như cơ, gân xương.
- Mất da toàn bộ ngón cái: diện tích lấy là phải bằng diện tích toàn bộ của ngón đã mất đi. Nơi lấy da: vùng bụng, ngực, đùi. Mất da gan tay của ngón cái, tốt nhất là chuyển vạt da vùng bên của ngón hai đối diện với ngón cái. Bất động bột để ngón cái ở tư thế đối chiếu.
1.5.2.2. Thương tổn mạch máu
Đứt động mạch hai bên ngón tay : Nếu vết thương gọn sạch và có điều kiện kèm theo triển khai khâu nối được cả hai động mạch bên là tốt nhất. Nếu không được thì cố gắng nỗ lực khâu một bên. Nếu đứt động mạch ở vùng liên đốt 2 và 3 của ngón tay hoàn toàn có thể thắt được vì mạch nhỏ khâu khó. Nếu đốt 3 đứt lìa cần khâu nối đầu ngón tay cho vững, đầu ngón tay hoàn toàn có thể sống được do thẩm thấu .
Đứt động mạch gan bàn tay, tiên lượng tốt hơn, động mạch to, khâu nối dễ hơn. Nếu đứt ở vùng dưới động mạch gan tay khi động mạch đã chia cho những ngón nên động mạch nhỏ khâu nối khó .
– Nếu đứt động mạch ở vùng cổ tay : những động mạch quay và trụ ở vùng này có đường kính to hơn 2 mm, dễ khâu nối, nên nỗ lực khâu được cả hai là tốt nhất nếu khâu thì khâu một bên .
1.5.2.3. Thương tổn thần kinh
– Nếu cả 2 dây thần kinh ở ngón tay bị đứt, nếu có điều kiện kèm theo thì khâu nối bao – bao những dây thần kinh
– Nếu đứt 1 dây thì hoàn toàn có thể khâu trì hoãn cùng khi khâu nối gân gấp .
1.5.2.4. Vết thương khớp: Cần cắt lọc sạch, lấy hết dị vật trong khớp và bơm rửa kỹ và khâu kín bao khớp, dẫn lưu ngoài khớp. bất động ngón tay 2-3 tuần ở tư thế chức năng.
+ Gẫy những xương đốt ngón tay, bàn tay : hoàn toàn có thể gãy ở 1 xương hay nhiều xương, ở đốt ngón hoặc xương bàn … Có khi chỉ gẫy xương đơn thuần nhưng nhiều trường hợp lại kèm theo thương tổn khác như mạch máu, thần kinh, gân gấp, gân duỗi ngón tay và làm cho vết thương bàn tay thêm nặng nề, phức tạp hơn. Xử trí : sau khi cắt lọc da tổ chức triển khai dưới da, rửa sạch ổ gãy xương. Nắn chỉnh phục sinh giải phẫu của xương gẫy và kết xương bằng nẹp vít hoặc găm đinh Kierschner
+ Vết thương gân :
– Khi vết thương có đứt gân duỗi ở vùng cổ tay, mu bàn tay, mu đốt 1 ngón tay, đứt 1 gân hay nhiều gân đều xử trí cắt lọc vết thương và khâu nối gân duỗi ngay trong cấp cứu. Sau khi khâu nối gân duỗi phải bất động máng bột giữ bàn tay, ngón tay ở tư thế trùng gân trong ba tuần. Nếu mất đoạn gân hoàn toàn có thể ghép gân ngay bằng mảnh gân tự thân .
- Trường hợp đứt gân duỗi vùng bám tận có 2 phương pháp: hoặc khâu nối 2 đầu gân lại đồng thời để đốt 3 ở tư thế duỗi tối đa để trùng chỗ khâu bằng cách xuyên đinh Krischner từ đốt 3 xuống đốt 2. Hoặc khâu theo phương pháp của Bunnel bằng chỉ kim loại, và bất động ngón tay trong tư thế duỗi tối đa.
- Đứt gân duỗi ở vùng mu tay, cổ tay: bộc lộ đưa hai đầu gân duỗi lộ ra từ 2-4 cm, xén gọn 2 đầu gân, khâu gân tận tận theo phương pháp Kessler hoặc Klainert bằng chỉ Sa- phin 4/0. Sau mổ cố định nẹp bột cẳng – bàn tay tư thế duỗi quá mức trong 3 tuần. Cũng có thể khâu bằng chỉ kim loại theo phương pháp Sterling-Bunnel, sau 4-6 tuần rút chỉ. Cho tập gấp duỗi thụ động các ngón tay sau 5-7 ngày, sau 2 tuần cho bệnh nhân tập gấp duỗi chủ động các ngón nhẹ nhàng liên tục hàng ngày, sau sáu tuần bắt đầu tập vận động mạnh và tích cực hơn.
– Đứt gân gấp : thương tổn gân gấp là một thương tổn rất phức tạp, nếu không điều trị sớm và đúng giải pháp sẽ để lại di chứng dính gân gây hạn chế hoạt động những ngón .
Gân gấp ở bàn tay được chia làm 5 vùng. Vùng 1 là vùng từ nền đốt 2 đến điểm bám của gân gấp sâu ; ở vùng này chỉ có gân gấp sâu. Vùng 2 : từ nếp gấp bàn tay xa đến nền đốt 2, vùng này gân gấp nông và gân gấp sâu cùng nằm trong một bao gân chật hẹp, khi gân bị tổn thương dễ bị viêm dính. Vùng 3 từ bờ dưới dây chằng vòng trước cổ tay đến nếp gấp bàn ngón, ở vùng này bao gân thoáng đãng dễ khâu nối. Vùng 4 là vùng mà gân nằm ở dưới dây chằng vòng trước cổ tay. Khi tổn thương gân phải rạch mở dây chằng vòng mới khâu nối được. Vùng 5 : ở cổ tay, trên dây chằng vòng .
Xử trí vết thương gân gấpcó thể là khâu nối ngay, khâu kỳ đầu muộn hay ghép gân tùy thuộc vào vị trí, đặc thù tổn thương của gân, mức độ ô nhiễm và kinh nghiệm tay nghề của phẫu thuật viên .
- Khâu ngay với những điều kiện sau: vết thương đến trong giờ đầu, sạch gọn. Sau khi cắt lọc hai đầu gân áp lại với nhau không quá căng, có kíp phẫu thuật chuyên khoa.
- Không nên khâu ngay: vết thương dập nát, có nhiều dị vật, đến muộn và có nguy co nhiễm khuẩn. Điều kiện trang bị phương tiện chưa tốt, kíp phẫu thuật chưa có kinh nghiệm.
- Khi không đủ điều kiện khâu ngay: cần cắt lọc tốt, đánh dấu hai đàu gân chờ khi vết thương ổn định, không có nhiễm khuẩn. Đợi sau 2 -3 tuần thì mổ khâu gân thì 2.
Đối với đứt gân gấp ngón tay ở vùng cấm ( vùng 2 ) lúc bấy giờ nhiều tác giả chủ trương khâu nối sớm với chỉ có độ bền chắc và cho tập hoạt động sớm để tránh viêm dính gân vào màng hoạt dịch khớp .
Phương pháp khâu : có rất nhiều giải pháp :
- Phương pháp khâu của Kessler áp dụng thường xuyên nhất.
- Phương pháp Cuneo chỉ luồn bắt chéo ở hai đầu gân rồi 2 nút buộc ở giữa hai đầu gân.
- Phương pháp cuả Iselia
- Phương pháp của Kleinert
- Khâu xuyên qua gân bắt chéo sau đó khâu bao gân.
- Phương pháp Sterling-Bunnel một phương pháp khâu gân, cố định từ xa bằng chỉ kim loại để chỉ ra ngoài, sau 4-6 tuần rút chỉ. Những tác giả trên nêu lên phương pháp khâu gân phải đạt được: đường khâu vững chắc, áp được hai đầu gân sát với nhau, không chồng lên nhau.
- Phương pháp khâu của Holevitch thì những năm gần đây được áp dụng nhiều vì khá độc đáo.
– Bất động sau mổ : bất động ở tư thế chùng chỗ khâu nối bằng nẹp bột, nẹp Crame .
- Đứt gân gấp ở cẳng tay, cổ tay: nẹp bất động cẳng tay cổ tay gấp.
- Đứt gân gấp ở bàn tay, nhiều ngón tay: bất động cẳng tay, khớp bàn tay.
- Đứt gân gấp ở ngón tay: chỉ cần bất động bằng nẹp nhỏ, như nẹp Bohler ngón tay bị đứt gân. Thời gian cố định từ 4 đến 6 tuần.
– Tập hoạt động sau mổ : những khớp ở bàn tay và ngón tay, dễ bị hạn chế hoạt động nên phải quan tâm đến tập hoạt động sớm. Phải tập gấp, duỗi ngay những ngón lành để đỡ phù nề khi hết thời hạn bất động. Các ngón tay sau khâu phải tập vân động sớm, nhưng ngày đầu tập thụ động sau đó tập dữ thế chủ động .
+ Thương tổn làm cụt những ngón .
– Thương tổn làm cụt những ngón ở những vị trí khác nhau, ở một hoặc nhiều ngón khi xử trí phải tuân thủ những nguyên tắc điều trị vết thuơng bàn tay, ngón tay .
– Mỏm cụt của những ngón quan trọng như ngón I, II : sau khi cắt lọc ứng dụng và xương tại đầu mỏm cụt phải tính cách giữ chiều dài mỏm cụt tối đa. Thông thường hoàn toàn có thể thực thi ghép da có cuống cấp thời để bào tồn tối đa chiều dài mỏm cụt .
– Mỏm cụt ở những đầu mút ngón tay khác không được khâu dúm mà phải chuyển vạt da bao trùm. Nếu tạo mỏm cụt thì làm hai vạt và vạt ở mặt gan phải để dài hơn vạt ở phía mu ngón tay để sẹo mổ sau này không ở vaò vị trí cầm nắm .
– Khi mỏm cụt là chỏm của những đốt : phải cắt bỏ hết phần sụn khớp rồi mới khâu da để tránh bị viêm sụn sau này .
+ Thương tích ở đầu ngón tay
– Đầu ngón tay là nơi có tỷ suất thương tổn nhiều nhất trong vết thương bàn tay .
– Thương tổn ở da : những vết xước, thủng, rách nát da thì cần lau sạch bằng nước ấp với xà phòng có dầu mỡ thì rửa sạch bằng xăng, ete ; sát khuẩn bằng …
– Thương tổn móng tay, giường móng tay : giường móng tay chia là 2 phần mầm gốc móng và phần móng già ở dưới. Phần mầm lan đến tận phần bên của ngón và ít khi bị hỏng trọn vẹn. Nếu còn một phần mầm móng sẽ mọc lại không ít. Khi móng bị tổn thương, nếu không xử trí đúng, móng sẽ bị biến dạng. Một số cách xử trí móng bị tổn thương như sau :
- Giường móng bị rách phải khâu bằng chỉ tự tiêu …
- Giường móng bị lộ: ghép da rời cấp thời che ngay vết thương.
- Móng bị bong rời nhưng còn nguyên vẹn: rửa sạch móng bằng dung dịch nước muối pha kháng sinh, cắt lọc và đặt lại trên giường móng rồi khâu vào phần mềm hai bên để ép móng nằm áp sát giường móng.
- Nếu móng bị bong rời và hỏng: cần lấy bỏ móng.
- Nếu móng bị bong khỏi giường móng nhưng còn chân móng thì giữ lại chân móng để cho móng mọc lại.
- Thương tổn mất da ở đầu ngón đến sớm sạch gọn: cắt lọc và che phủ bằng chuyển vạt da tại chỗ hoặc ghép da có cuống.
1.6 Cắt cụt bàn tay, ngón tay.
Các phần xương khác nhau của bàn tay, ngón tay có giá trị khác nhau khi phải cắt cụt. Sơ đồ của Kromer chia ra thành phần xương rất có giá trị, phần xương giá trị, phần xương trở ngại .
1.6.1. Chỉ định cắt bỏ ngón tay
Phải khám kỹ, nhìn nhận đúng thương tổn, xem xét trước khi quyết định hành động cắt bỏ ngón. Chỉ nên quyết định hành động những bỏ ngón tay trong trường hợp tổn thương không hề cứu vãn được như :
+ Ngón tay bị dập nát nhiều .
+ Ngón bị thương tổn quá phức tạp hoặc nhiễm khuẩn trầm trọng .
+ Những trường hợp ngón tổn thương đã được theo dõi, chờ đón nay đã hoại tử rõ, không bảo tồn được thì cắt bỏ .
1.6.2. Nguyên tắc cắt cụt cấp cứu.
+ Cần phải cứu lấy tối đa công dụng còn lại của bàn tay, ngón tay. Ở bàn tay phải bảo tồn tổng thể những tổ chức triển khai sống đặc biệt quan trọng vùng da có cảm xúc, nhưng mẩu xương của đốt bàn còn lại để tạo nên ngọng kìm mới giúp cho cầm nắm sau này .
+ Ở ngón tay : cắt cụt theo tổn thương để giữ chiều dài tối đa của mỏm cụt. Đặc biệt nhất so với ngón cái, rồi đến ngón II .
1.6.3. Kỹ thuật cắt cụt bàn tay, ngón tay.
1.6.3.1. Kỹ thuật cắt cụt ngón tay.
+ Theo Iselin phẫu thuật vết thương bàn tay mới : không được tháo khớp vì tác động ảnh hưởng đến công dụng của mỏm cụt và cả bàn tay .
+ Thần kinh ngón tay : thể hiện kéo ra độ 0.5 – 1 cm, dùng lưỡi dao sắc để cắt, để đầu mút thần kinh co lên nằm giữa những tổ chức triển khai lành. Tránh hình thành u thần kinh gây đau .
+ Mạch máu : thể hiện mạnh máu để thắt buộc .
+ Gân : lê dài ra và cắt bỏ ; ở đầu mỏm cụt không được khâu đầu gân gấp với đầu gân duỗi vì như vậy gân không trượt được gây cản trở cử động ngón tay. ’
+ Mức độ cụt : Cần xem xét chủ yêu là thực trạng xương để bảo vệ giữ được chiều dài tối đa .
– Đốt 3 :
- Mất da ở đầu ngón, thương tổn phần mềm nhiều, lộ xương, phần mềm mất ngang mức của xương có thể chuyển vạt da tại chỗ, ghép da có cuống ở mu ngón lân cận.
- Khi bị cụt đến nửa đốt 3 thì không giữ được móng nữa cần cắt bỏ mầm móng. Tuy nhiên không còn phần mút ngón tay song vẫn cần che phủ phần đầu ngón tay còn lại. phải giữ cho kỳ được nền xương của đốt mặc dù chỉ còn 0.5cm vì là chỗ bám của gân gấp sâu và gân duỗi. Còn nền xương của đốt 3 thì giữ được chức năng của ngón I là đối chiếu với các ngón khác.
- Nếu nền xương của đốt 3 chỉ còn vài mm mà các gân bám vào đấy bị đứt thì nên cắt phần cuối của đốt 2 chứ không tháo khớp.
– Đốt 2 : cố gắng nỗ lực giữ 1/3 giữa đốt 2 vì nền đốt 2 là nới bám của gân gấp trung nông để những khớp còn lại của ngón tay vẫn cử động được .
– Đốt 1 :
- Nếu ngón trỏ cụt chỉ còn đốt 1 thì quá ngắn và hoạt động kém nhưng không nên tháo khớp mà phải giữ để đảm bảo chiều rộng tối đa của bàn tay, cần thiết cho việc cầm nắm dụng cụ vững hơn.
- Đối với ngón nhẫn và ngón giữa: khi bị cụt ở nền đốt 2 và đốt 1 thì mỏm cụt ít tác dụng. Nếu cản trở cơ năng của bàn tay và các ngón còn lại thì căt tới nền của đốt 1, vì còn nền đốt 1 thì các ngón kia không bị co rúm lai ở giữa và giữ được độ rộng cuả bàn tay giúp cho nắm được tốt.
- Mỏm cụt ngắn ở ngón út: tại đốt 1 hoặc ngang khớp đốt bàn tay ngón út thì nên cắt bỏ đốt bàn tay tại cổ đốt bàn V. Việc tháo khớp đốt bàn tay ngón út rất xấu và vướng.
- Khi nhiều ngón bị cụt một phần thì những phần còn lại cuả các ngón cần được bảo tồn triệt để chứ không theo nguyên tắc của cụt một ngón.
- Cắt cụt ở ngón cái: ngón cái rất quan trọng, mất ngón cái sẽ mất khả năng đối chiếu vì bàn tay không dùng được. Nhưng cắt cụt ở đốt 2 hay đốt 1 ngón cái phải cân nhắc từng mm. Phải giữ tất cả các tổ chức sống nhất là da có cảm giác ở vùng gan tay. Da thiếu ghép bằng da rời kiểu Wolfe-Krause hoặc vạt da có cuống ở mu ngón II.
- Nếu ngón cái bị cụt chỉ còn lại nền đốt 1 ngón tay và khớp đốt bàn –ngón còn tốt thì nên làm thủ thuật Gillies làm dài xương bằng miếng xương ghép lấy ở mào chậu, và giữ cảm giác ở đầu mút ngón tay bằng chuyển một vạt tại chỗ. Hoặc thực hiện thủ thuật Tubiana làm sâu kẽ ngón I-II để tạo ra gọng kìm.
1.6.3.2. Kỹ thuật cắt cụt bàn tay:
+ Phải giữ hết được chiều dài của đốt bàn tay để giữ cho được vòm gan tay và khỏi tác động ảnh hưởng công dụng cuả cơ liên cốt, rất quan trọng so với người lao động bằng tay .
+ Nếu cụt đốt ngón thì vẫn phải giữ chỏm đốt bàn tay nhưng cần lấy bỏ sụn khớp để ứng dụng được cố định và thắt chặt tốt hơn .
+ Nếu bị mất ngón III và IV thì sẽ tác động ảnh hưởng đến tính năng những ngón II, ngón V còn lại. Bàn tay rộng những kém vững vì có khoảng trống ở giữa. Nếu làm phẫu thuật làm hẹp bàn tay bằng chiêu thức chuyển ngón II và ngón V thay thế sửa chữa ngón II và IV như vậy năng lực cầm nắm của bàn tay được tốt hơn .
+ Khi còn chỏm xương bàn V : khi mất ngón V mà còn lại chỏm đốt bàn V thì cắt bỏ chỏm đốt xương bàn V, hoặc ở nền đốt bàn V .
+ Khi còn lại cả đốt bàn tay, hay những tụ cốt cổ tay : khâu những gân gấp và những gân duỗi tương ứng, nhằm mục đích tăng cường năng lực cử động của mỏm cụt
+ Một mỏm cụt tại khối tụ cốt cổ tay mà cử động tốt sẽ giúp được nhiều cho bàn tay bên kia .
1.7. Xử trí vết thương bàn tay đã nhiễm khuẩn
Vết thương bàn tay đến muộn : sau khi vô cảm, mổ cắt lọc tổ chức triển khai da, dưới da, cân cơ, xương như đã nêu ở trên, để hở vết thương, dẫn lưu và khâu kỳ đầu muộn. Hàng ngày cho ngâm tay dung dịch thuộc tím 1/4000 ..
Nếu vết thương bàn tay đã nhiễm khuẩn và có mủ : vết thương đã khâu thì phải cắt bỏ hàng loạt những mũi chỉ khâu, mở tung vết thương và cắt lọc phần tổ chức triển khai hoại tử rõ. Nếu vết thương nhỏ cần rạch rộng da để dẫn lưu và hàng ngày cho ngâm tay dung dịch thuốc tím 1/4000 trước khi tháy băng, cắt lọc bổ xung khi thay băng .
Khi đốt ngón tay bị hoại tử đen ( hoại tử khô ) thì phải cắt bỏ phần ngón bị hoại tử khô và để hở trọn vẹn và cho ngâm tay dung dịch thuốc tím hàng ngày trước khi thay băng .
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 – § Æng Kim Ch © u ( 1982 ). PhÉu thuËt bµn tay. Nhµ xuÊt b ¶ n Y häc, 1982 .
2 – VÕt th ¬ ng bµn tay. ( 2006 ). BÖnh häc chÊn th ¬ ng chØnh h × nh. HVQY, Nhµ xuÊt b ¶ n Q § ND. Trang 226 – 230 .
3. Nguyễn Việt Tiến ( 2012 ) Điều trị vết thương bằng liệu pháp hút chân không. Nhà xuất bản Y học, tr 27 – 29 .
4. Allan C. Kind, David N.Williams ( 1982 ). Antibiotics in open fractures. Management of open fractures and their complication. Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 55 – 69 .
5. Michael E. DeBakey( 2004). Injuries to the hand and feed. Emergency war surgery. Surgery, Military-Handbooks, 2004. p 349 – 383.
6. Ramon B.Gustilo ( 1982 ). Principles of the Management of open fractures. Management of open fractures and their complications. Volum IV in the serie Saunders monographs in Clinical orthopaedics, p 15 – 45 .
7. Jupiter J.B., Belsky M.R.., Fractures and dislocations of the hand. Skeletal trauma, Vol. 2, W. B. Saunders Company. 1992. p 925 – 1025
PGS.TS Phạm Đăng Ninh
CNBM CTCH BYQY 103
