Mục tiêu:
– Nêu được định nghĩa, mục tiêu của quy trình điều dưỡng .
– Trình bày được nội dung 5 bước của quy trình điều dưỡng .
– Lập được kế hoạch chăm sóc cho người bệnh cụ thể.
1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Khái niệm
– Quy trình điều dưỡng là một loạt những hoạt động giải trí theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một hiệu quả chăm nom riêng không liên quan gì đến nhau .
– Quy trình điều dưỡng là chiêu thức nhận định và đánh giá nhu yếu chăm nom, lập kế hoạch thực thi, nhìn nhận sự chăm nom cho cá thể, mái ấm gia đình, nhóm người hoặc cộng đồng một cách mạng lưới hệ thống .
– Quy trình điều dưỡng được ứng dụng để nhận ra thực trạng thực tiễn và những yếu tố chăm nom sức khỏe thể chất mỗi cá thể. Quy trình điều dưỡng ứng dụng để thiết lập những kế hoạch cung ứng đúng với những khó khăn vất vả, nhu yếu thiết yếu cho người bệnh .
1.2. Cấu trúc của quy trình điều dưỡng
– Quy trình điều dưỡng gồm 5 bước :
+ Nhận định .
+ Chẩn đoán điều dưỡng / xác lập yếu tố chăm nom .
+ Lập kế hoạch .
+ Thực hiện / can thiệp .
+ Đánh giá
2. NỘI DUNG CỦA QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
2.1. Nhận định
a. Định nghĩa
– Nhận định điều dưỡng là một quy trình tích lũy thông tin có tổ chức triển khai và mạng lưới hệ thống được sử dụng để nhìn nhận tình hình và xác lập yếu tố ( nhu yếu chăm nom ) sức khoẻ của mỗi cá thể .
– Nhận định là sự tập hợp, nhìn nhận, thẩm định và đánh giá và ghi chép đúng chuẩn những thông tin về thực trạng bệnh hiện tại của người bệnh .
– Nhận định điều dưỡng là cơ sở để kiến thiết xây dựng kế hoạch chăm nom cho từng cá thể .
b. Nội dung
– Nhận định thực thể : là sự đánh giá và nhận định thực tiễn về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, thực trạng dinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, hoạt động, nghe, nhìn, vệ sinh nói chung, những bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, những yếu tố rủi ro tiềm ẩn, xem xét lại những tín hiệu và những triệu chứng của bệnh .
– Nhận định về tinh thần, cảm hứng : là sự cung ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, tính năng tri thức, tư duy, khoảng chừng thời hạn, sự chú ý quan tâm, trí nhớ ( tốt hay kém ), thấp thỏm, hiểu biết về bệnh tật, ngôn từ, cử chỉ .
– Nhận định về xã hội – kinh tế tài chính :
+ Trình độ văn hoá, sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng tác động văn hoá so với người bệnh .
+ Cơ cấu mái ấm gia đình, thực trạng thao tác, thực trạng kinh tế tài chính .
– Nhận định về niềm tin / văn hoá : là sự xem xét, xem xét đặc biệt quan trọng về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh .
– Nhận định về thiên nhiên và môi trường : sự đánh giá và nhận định về điều kiện kèm theo sống, thao tác tác động ảnh hưởng đến nguyên cơ của bệnh tật, năng lực phòng ngừa bệnh .
c. Phân loại thông tin nhận định
– tin tức khách quan :
+ tin tức khách quan là loại thông tin mà người khác, người thầy thuốc, người điều dưỡng hoàn toàn có thể nhận thấy được ở người bệnh .
+ tin tức khách quan tích lũy được qua việc khám thực thể người bệnh : nhiệt độ tăng lên, thực trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động … Đây là những tín hiệu của bệnh tật hoặc sự biến hóa thực trạng của người bệnh .
– tin tức chủ quan : là thông tin mà người bệnh cảm thấy như những than phiền của người bệnh về thực trạng đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo ngại … Đó là những cung ứng chủ quan của người bệnh, đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và nhận định đúng về một yếu tố đơn cử .
+ Khi miêu tả thông tin chủ quan cần phải miêu tả đơn cử, rõ ràng, đúng chuẩn. Người bệnh kêu đau cần miêu tả về cường độ, thời hạn, vị trí và những yếu tố khác có tương quan tới đau .
+ Trong trường hợp thiết yếu hoàn toàn có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người điều dưỡng .
d. Nguồn thông tin
– Người bệnh :
+ Ở hầu hết những trường hợp, người bệnh là nguồn thông tin tốt nhất .
+ Người bệnh hoàn toàn có thể phân phối thông tin đúng mực nhất dựa vào thực trạng sức khoẻ của bản thân .
+ Chỉ sử dụng thông tin từ nguồn khác mang đặc thù chủ quan nếu người bệnh không có năng lực phân biệt để vấn đáp những câu hỏi : trường hợp người bệnh bị lẫn lộn không khuynh hướng được, không có năng lực để truyền đạt những thông tin thiết yếu .
– Gia đình và những người thân trong gia đình của người bệnh hoàn toàn có thể cung ứng những thông tin về những yếu tố hiện tại, những thuốc đã dùng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc hoặc những bệnh mắc phải trước kia của người bệnh .
– Các nhân viên cấp dưới y tế khác như bác sĩ, nhà vật lý trị liệu hoàn toàn có thể cho biết những thông tin khách quan thích hợp, thiết yếu và có ích trong 1 số ít trường hợp .
– Hồ sơ người bệnh không những phân phối những thông tin về hiện tại và trước kia mà còn giúp xác định những thông tin do người bệnh phân phối và chỉ ra hướng điều trị đã sử dụng có hiệu suất cao hay không .
e. Phương pháp thu thập thông tin
– Phỏng vấn bắt đầu ( hỏi bệnh, khai thác bệnh sử, tiền sử bệnh ) có ý nghĩa :
+ Giúp người bệnh / điều dưỡng viên thiết lập mối quan hệ .
+ Thu thập được những thông tin về người bệnh .
+ Giúp điều dưỡng viên quan sát người bệnh .
+ Giúp người bệnh đưa ra những câu hỏi .
+ Giúp người điều dưỡng xác lập được những yếu tố của người bệnh .
+ Đưa ra những thông tin được sử dụng để lập kế hoạch chăm nom đạt nhu yếu .
Trong quy trình phỏng vấn người bệnh để tích lũy thông tin, người điều dưỡng phải chú trọng những thông tin mà người bệnh đưa ra và phải giữ kín. Sự bảo vệ bí hiểm thông tin cho người bệnh sẽ khuyến khích người bệnh phân phối thông tin nhiều hơn cho cán bộ y tế, càng nhiều thông tin càng có giá trị cho người điều dưỡng, bởi trên cơ sở những thông tin đó sẽ giúp đưa ra chẩn đoán điều dưỡng đúng chuẩn .
Mối quan hệ tốt giữa người bệnh và điều dưỡng có giá trị cao trong điều trị. Sự ảnh hưởng tác động qua lại được dựa trên cơ sở niềm tin mà trong đó người điều dưỡng biểu lộ năng lực nghề nghiệp của mình trong chăm nom và biểu lộ sự cảm thông so với thực trạng của người bệnh. Người điều dưỡng cần phải làm cho người bệnh hiểu rõ nghĩa vụ và trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm nom người bệnh .
– Khám thực thể : Thăm khám người bệnh thường được thực thi ngay sau khi phỏng vấn. Các thông tin thu được khi phỏng vấn hoàn toàn có thể được xác định qua khám thực thể. Khám thực thể được thực thi một cách có mạng lưới hệ thống .
Khi thăm khám thực thể sử dụng những kỹ thuật .
+ Quan sát :
. Sự biểu lộ trên khuôn mặt.
. Tư thế nằm, ngồi trên giường .
. Màu sắc da, vết thương .
. Kiểu thở, mức độ tỉnh táo .
. Tình trạng vệ sinh cá thể .
+ Sờ, nắn : sử dụng đôi bàn tay để sờ nắn và tích lũy thông tin như đếm mạch, đo nhiệt độ, véo da để nhìn nhận mức độ đàn hồi …
+ Gõ : gõ những cơ quan của khung hình để tạo ra những rung động và âm thanh để thu nhận thông tin .
+ Nghe : là quy trình nghe những âm thanh của khung hình trong cỗ máy hô hấp, tuần hoàn và tiêu hoá. Ống nghe là dụng cụ được sử dụng rất thông dụng .
– Kết quả xét nghiệm :
+ Các xét nghiệm được tinh lọc dựa theo những triệu chứng và bệnh tật của người bệnh. Các xét nghiệm là do bác sĩ nhu yếu, tuy nhiên những tác dụng xét nghiệm cần được sử dụng để bổ trợ cho đánh giá và nhận định điều dưỡng được đúng mực .
+ Các xét nghiệm hoàn toàn có thể xác định những thông tin tích lũy được và giúp hình thành kế hoạch chăm nom người bệnh đúng .
2.2. Chẩn đoán điều dưỡng/xác định vấn đề chăm sóc
a. Khái niệm
– Chẩn đoán điều dưỡng : là một công bố chứng minh và khẳng định về sự phản ứng hiện tại hoặc tiềm tàng, hoàn toàn có thể xảy ra tương quan đến yếu tố sức khỏe thể chất mà người điều dưỡng có năng lực và được phép đưa ra những chăm nom thiết yếu .
– Xác định vấn đề chăm sóc: là sự khẳng định về một phản ứng không mong muốn hoặc nhu cầu chăm sóc hiện tại hoặc tiềm tàng (có thể xảy ra) liên quan đến sức khỏe mà cần được hỗ trợ bởi người điều dưỡng trong phạm vi thực hành cho phép.
– Vấn đề hiện tại là yếu tố đang sống sót ở thời gian đánh giá và nhận định. Vấn đề tiềm tàng là một trường hợp hoàn toàn có thể gây nên yếu tố trong tương lai .
b. Thành phần của chẩn đoán điều dưỡng
Chẩn đoán điều dưỡng gồm hai phần :
– Nhận định những yếu tố của người bệnh ( hiện tại hoặc tiềm tàng ) .
– Các nguyên do gây ra hoặc hoàn toàn có thể gây ra những yếu tố đó .
Chẩn đoán điều dưỡng cần phải đúng mực dựa trên vấn đề có thật tương quan tới yếu tố người bệnh, ngắn gọn, đơn cử dựa trên những thông tin của người bệnh. Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa .
c. Sự khác nhau giữa chẩn đoán điều trị và chẩn đoán điều dưỡng
d. Những điểm cần chú ý
– Chỉ có một chẩn đoán điều dưỡng trên một yếu tố của người bệnh .
– Chẩn đoán điều dưỡng không phải là chẩn đoán y khoa : tránh sử dụng một chẩn đoán y khoa như thể một phần của chẩn đoán nguyên do .
– Chẩn đoán điều dưỡng phải phản ánh đúng mực, không thiếu những yếu tố hiện tại, tiềm tàng tương thích với những triệu chứng lâm sàng của người bệnh .
– Chẩn đoán điều dưỡng phải phản ánh được trường hợp mà người điều dưỡng hoàn toàn có thể đưa ra những can thiệp chính, thiết yếu .
Có thể sử dụng những nội dung của NANDA ( North American nursing diagnosis association : Hội Chẩn đoán Điều dưỡng Bắc Mỹ ) để giúp những điều dưỡng thiết kế xây dựng chẩn đoán điều dưỡng .
2.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm nom là một bước của quy trình điều dưỡng mà do chính người điều dưỡng thiết kế xây dựng và tăng trưởng thành một kế hoạch chăm nom, trong đó có xác lập làm thế nào để hoàn toàn có thể xử lý, giảm bớt hoặc giảm thiểu những yếu tố của người bệnh. Có 3 bước :
Bước 1 : Sắp xếp thứ tự những yếu tố ưu tiên .
– Xác định yếu tố tương quan đến bảo đảm an toàn người bệnh và sắp xếp theo thứ tự ưu tiên cần xử lý trước. Khi xác lập chẩn đoán điều dưỡng trường hợp nào có rủi ro tiềm ẩn rình rập đe dọa đến tính mạng con người của người bệnh, những trường hợp đó phải được chú trọng nhất .
– Trao đổi với người bệnh, người nhà, thành viên trong nhóm chăm nom để xác lập thứ tự ưu tiên cần xử lý .
Bước 2 : Các tiềm năng chăm nom .
– Mục tiêu phải đơn cử và có năng lực giám sát được. Mục tiêu được sắp xếp theo thứ tự những yếu tố ưu tiên và sự độc lập trong chăm nom của điều dưỡng .
– Mục tiêu được kiến thiết xây dựng trên cơ sở những yếu tố chăm nom và từ những chẩn đoán điều dưỡng .
– Có hai loại tiềm năng :
+ Mục tiêu thời gian ngắn : hoàn toàn có thể đạt được ngay trong ca hoặc trong ngày lập kế hoạch .
+ Mục tiêu dài hạn : cần một khoảng chừng thời hạn dài hơn, hoàn toàn có thể hàng tuần hoặc cả đợt chăm nom điều trị hoặc cho tới khi người bệnh xuất viện .
– Yêu cầu của tiềm năng : theo nguyên tắc SMART ( specific, measurable, achieveble, reasonable và timeline ) .
+ Ngắn gọn và đơn cử ( specific ) .
+ Có năng lực giám sát được ( measurable ) .
+ Có năng lực đạt được ( achieveble ) .
+ Phù hợp với nhu yếu và mong đợi của người bệnh ( reasonable ) .
+ Khoảng thời hạn để hoạt động giải trí chăm nom hoàn toàn có thể đạt được tiềm năng ( timeline ) .
Bước 3 : Kế hoạch chăm nom .
– Các kế hoạch chăm nom được đậm chất ngầu hóa theo những nhu yếu của một người bệnh đơn cử. Khi thiết yếu người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm nom của họ .
– Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm nom phải rõ ràng để tổng thể những người sử dụng nó đều hiểu được, viết rõ ràng. Kế hoạch chăm nom phải thực tiễn, hiện thời, nên sẵn có và được dùng để chuyển giao .
2.4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thực hiện kế hoạch là hành vi thiết yếu để triển khai xong sự can thiệp điều dưỡng đã vạch ra, nó mang tính liên tục và tác động ảnh hưởng qua lại với những phần cấu thành khác của quy trình điều dưỡng .
Trên kim chỉ nan, việc triển khai kế hoạch chăm nom tuân thủ theo những phần cấu thành của quy trình điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu thì được thực thi ngay từ phần nhận định và đánh giá .
Trong quy trình thực thi kế hoạch, người điều dưỡng đánh giá và nhận định lại người bệnh, hoàn toàn có thể đổi khác kế hoạch chăm nom .
Thực hiện kế hoạch chăm nom trở thành hành vi do sự can thiệp điều dưỡng tạo nên. Các hành vi ( can thiệp ) chăm nom theo công dụng của người điều dưỡng .
– Can thiệp phụ thuộc vào :
Can thiệp phụ thuộc vào là những can thiệp được thiết kế xây dựng dựa trên bảng hướng dẫn hoặc những mệnh lệnh của những bác sĩ. Can thiệp nhờ vào của người điều dưỡng là triển khai theo mệnh lệnh hoặc sự hướng dẫn .
Tuy nhiên, người điều dưỡng phải sử dụng năng lực phán đoán nghề nghiệp trong khi thi hành trách nhiệm, phải có năng lực đánh giá và nhận định y lệnh có thích hợp và đúng không trước khi triển khai .
Người điều dưỡng phải hiểu được những tính năng mong đợi và công dụng phụ của toàn bộ những thuốc sử dụng cho người bệnh và nhu yếu có những hành vi chăm nom, theo dõi để bảo vệ bảo đảm an toàn cho người bệnh .
– Can thiệp dữ thế chủ động ( độc lập ) : Người điều dưỡng dữ thế chủ động theo dõi, chăm nom hoặc nhìn nhận không cần sự giám sát hay hướng dẫn của nhân viên cấp dưới y tế khác .
– Can thiệp phối hợp : những hành vi được triển khai bởi người điều dưỡng có sự phối hợp với những người hành nghề chăm nom sức khỏe thể chất khác .
Trong quy trình thực thi kế hoạch, người điều dưỡng cần phải qua những bước sau : nhận định và đánh giá lại người bệnh, xem xét lại và đổi khác kế hoạch chăm nom, phân biệt những điểm cần sự tương hỗ, truyền đạt kế hoạch chăm nom với những điều dưỡng khác, với người bệnh và mái ấm gia đình họ .
– Nhận định lại người bệnh :
Trong quy trình chăm nom, người điều dưỡng có quy trình nhận định và đánh giá và nhận định và đánh giá lại người bệnh .
Quá trình nhận định và đánh giá lại người bệnh là kiểm tra sự đúng đắn của việc đánh giá và nhận định khởi đầu để xác lập sự đổi khác về thực trạng người bệnh .
Một chẩn đoán điều dưỡng mới hoàn toàn có thể là thiết yếu để bảo vệ việc chăm nom được tiến hành thích hợp và đúng. Bất cứ sự sửa đổi, bổ trợ hoặc hủy bỏ của bản kế hoạch chăm nom phải được ghi lại trong hồ sơ người bệnh .
– Xem xét và sửa đổi kế hoạch chăm nom : nên được làm tối thiểu mỗi ngày một lần khi hoàn toàn có thể, trong trường hợp đặc biệt quan trọng hoàn toàn có thể được đổi khác ngay khi có diễn biến thực trạng sức khỏe thể chất người bệnh để bảo vệ kế hoạch chăm nom mang tính kịp thời .
– Truyền đạt những kế hoạch chăm nom : lập ra cho những điều dưỡng khác, cho mái ấm gia đình và người bệnh để nâng cao sự chấp hành kế hoạch chăm nom đã đề ra .
Trong quy trình truyền đạt, những kế hoạch chăm nom cần lý giải với người bệnh và mái ấm gia đình của họ về kế hoạch chăm nom là thời cơ tốt để cho người điều dưỡng và người bệnh hiểu biết nhau hơn .
2.5. Đánh giá
Đánh giá được coi là bước sau cuối của quy trình điều dưỡng, nhưng nhiều khi được coi là bước tiên phong của quy trình chăm nom tiếp nối vì quy trình điều dưỡng được coi là một quy trình được tiếp nối liên tục như một vòng xoáy ốc .
Quá trình nhìn nhận gồm bốn bước :
– Thiết lập tiêu chuẩn nhìn nhận .
– So sánh sự phân phối của người bệnh với tiêu chuẩn nhìn nhận .
– Kiểm tra xem có sự khác nhau trong việc hoàn thành xong tiềm năng đề ra làm tác động ảnh hưởng tới tác dụng mong ước .
– Thay đổi kế hoạch chăm nom .
Mục đích của nhìn nhận :
– Dự đoán mức độ thành công xuất sắc trong việc thực thi tiềm năng chăm nom .
– Đo lường sự phân phối của người bệnh so với việc chăm nom của người điều dưỡng mà họ đã tiếp đón .
– Đánh giá hiệu suất cao của những hành vi chăm nom đã thực thi, ảnh hưởng tác động của chăm nom trên người bệnh, mái ấm gia đình người bệnh và nhân viên cấp dưới .
– Đánh giá kiến thức và kỹ năng của người bệnh và mái ấm gia đình người bệnh về bệnh tật, tình hình sức khỏe thể chất và năng lực tự chăm nom .
– Nhận định nhu yếu chăm nom tiếp theo của người bệnh .
Phần nhìn nhận của quy trình điều dưỡng được sử dụng để đánh giá cả tiềm năng trước mắt và vĩnh viễn, cũng để xác lập rõ nếu người bệnh có những yếu tố về sức khỏe thể chất mới phát sinh. Quá trình xem xét và nhìn nhận sẽ xác lập hoàn toàn có thể cần phải có những biến hóa kế hoạch chăm nom .
Câu hỏi ôn tập
-
Nêu định nghĩa, mục đích của quy trình điều dưỡng?
- Trình bày 5 bước của quy trình điều dưỡng ?
PGS.TS Lê Anh Tuấn
