Phác đồ điều trị Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em Bộ Y Tế

Đại cương

Viêm phổi cộng đồng ( VPCĐ ) hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là nhiễm khuẩn cấp tính ( dưới 14 ngày ) gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo những tín hiệu ho, khó thở nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đạu ngực … Các triệu chứng này biến hóa theo tuổi ( Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1 ) .
Viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ là bệnh lý thông dụng có tỷ suất mắc và tử trận cao, đặc biệt quan trọng là trẻ dưới 5 tuổi .

Theo thống kê của WHO (năm 2000) trung bình mỗi trẻ mắc 0,28 đợt/trẻ/năm (9) (Bảng II.2).

Bảng II.2. Tỷ lệ mới mắc VPCĐ hàng năm ở trẻ

Như vậy ở những nước đang tăng trưởng có tỷ suất mắc cao gấp 5 lần những nước tăng trưởng .
Nếu chọn 15 nước có tỷ suất mắc viêm phổi hàng năm cao nhất thì đứng số 1 là Ấn Độ, Trung Quốc và Pakistan. Việt Nam đứng thứ 9 ( 9 ) ( Bảng II. 3 ) .
Ước tính tử trận do viêm phổi ở trẻ nhỏ
Sau đây là bảng thống kê 15 nước có tỷ suất mắc và tử trận do viêm phổi cao nhất ( Bảng II. 3 và Bảng II. 4 ) .

Bảng II.3. 15 nước có số trẻ mắc viêm phổi cao nhất

Bảng II.4. 15 nước có số trẻ tử vong do viêm phổi cao nhất

Ở Nước Ta theo thống kê của những cơ sở y tế viêm phổi là nguyên do số 1 mà trẻ nhỏ đến khám và điều trị tại những bệnh viện và cũng là nguyên do tử trận số 1 trong số tử trận ở trẻ nhỏ .
Theo số liệu báo cáo giải trình năm 2004 của UNICEF và WHO thì nước ta có khoảng chừng 7,9 triệu trẻ

Nguyên nhân

Vi khuẩn

Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ nhỏ đặc biệt quan trọng ở những nước đang tăng trưởng là vi trùng. Vi khuẩn thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae ( phế cầu ) chiếm khoảng chừng 30 – 35 % trường hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae ( khoảng chừng 10 – 30 % ), sau đó là những loại vi trùng khác ( Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens … ) ( 5,16 ) .
Ở trẻ nhỏ Klebsiella pneumoniae, E. coli, Proteus …
Ở trẻ lớn 5 – 15 tuổi hoàn toàn có thể do Mycoplasma pneumoniae, Clammydia pneumoniae, Legionella pneumophila … ( thường gây viêm phổi không nổi bật ) .

Virus

Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ nhỏ là virus hợp bào hô hấp ( Respiratory Syncitral virus = RSV ), sau đó là những virus cúm A, B, á cúm Adenovirus, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS ). Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng rủi ro tiềm ẩn viêm phổi do vi trùng hoặc hoàn toàn có thể phối hợp viêm phổi do virus và vi trùng ( tỷ suất này vào thời gian 20 – 30 % ) .

Ký sinh trùng và nấm

Viêm phổi ở trẻ nhỏ hoàn toàn có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp …

Chẩn đoán

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ hầu hết dựa vào tín hiệu lâm sàng phối hợp X-quang phổi và một số ít xét nghiệm khác nếu có điều kiện kèm theo .

Dựa vào lâm sàng

Theo điều tra và nghiên cứu của TCYTTG viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ thường có những tín hiệu sau : ( Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1 ) .
Sốt : Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt hoàn toàn có thể do nhiều nguyên do. Sốt hoàn toàn có thể có ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu lộ nhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi .
Ho : Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong những bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi .
Thở nhanh : Dấu hiệu thường gặp và là tín hiệu sớm để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ nhỏ tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao ( Khuyến cáo 5.1 – Phụ lục 1 ). Theo TCYTTG ngưỡng thở nhanh của trẻ nhỏ được lao lý như sau :
Đối với trẻ
Đối với trẻ 2 – 12 tháng tuổi : ≥ 50 lần / phút là thở nhanh .
Trẻ từ 1 – 5 tuổi : ≥ 40 lần / phút là thở nhanh .
Cần chú ý quan tâm : Đếm nhịp thở khi trẻ nằm yên hoặc lúc ngủ, phải đếm trọn 1 phút. Đối với trẻ
Rút lõm lồng ngực : Là tín hiệu của viêm phổi nặng. Để phát hiện tín hiệu này cần nhìn vào phần dưới lồng ngực ( 1/3 dưới ) thấy lồng ngực lõm vào khi trẻ thở vào. Nếu chỉ ứng dụng giữa những xương sườn hoặc vùng trên xương đòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực .
Ở trẻ

Ran ẩm nhỏ hạt: Nghe phổi có ran ẩm nhỏ hạt là dấu hiệu của viêm phổi tuy nhiên độ nhạy thấp so với viêm phổi được xác định bằng hình ảnh X-quang.

Hình ảnh x-quang phổi

Chụp X-quang phổi là giải pháp để xác lập những tổn thương phổi trong đó có viêm phổi. Tuy nhiên không phải những trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có tín hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại. Vì vậy không nhất thiết những trường hợp viêm phổi cộng đồng nào cũng cần chụp Xquang phổi mà chỉ chụp X-quang phổi khi thiết yếu ( trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị tại bệnh viện ) ( Khuyến cáo 5.2 – Phụ lục 1 ) .

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác (nếu có điều kiện)

Cấy máu, cấy dịch tỵ hầu, đờm, dịch màng phổi, dịch khí – phế quản qua ống nội khí quản, qua nội soi phế quản để tìm vi trùng gây bệnh, làm kháng sinh đồ ; xét nghiệm PCR tìm nguyên do virus, nguyên do gây viêm phổi không điển hình như M. pneumoniae, Chlamydia …
Các xét nghiệm này chỉ hoàn toàn có thể làm được tại những bệnh viện có điều kiện kèm theo .
( Khuyến cáo 5.4 và khuyến nghị 5.5 – Phụ lục 1 )

Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của tcyttg) 

Không viêm phổi (ho, cảm lạnh) 

Trẻ có những tín hiệu sau :
Ho
Chảy mũi
Ngạt mũi
Sốt hoặc không
Và không có những tín hiệu sau :
Thở nhanh
Rút lõm lồng ngực
Thở rít khi nằm yên
Và những tín hiệu nguy khốn khác

Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)

Trẻ có những triệu chứng :
Ho hoặc khó thở nhẹ
Sốt
Thở nhanh
Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
Không có những triệu chứng của viêm phổi nặng như :
Rút lõm lồng ngực
Phập phồng cánh mũi
Thở rên : ở trẻ
Tím tái và những tín hiệu nguy hại khác
Lưu ý : Đối với trẻ nhỏ

Viêm phổi nặng

Trẻ có những tín hiệu :
Ho
Thở nhanh hoặc khó thở
Rút lõm lồng ngực
Phập phồng cánh mũi
Thở rên ( trẻ
Có thể có tín hiệu tím tái nhẹ
Có ran ẩm hoặc không
X-quang phổi hoàn toàn có thể thấy tổn thương hoặc không
Không có những tín hiệu nguy hại của viêm phổi rất nặng ( Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống được, ngủ li bì khó thức tỉnh, co giật hoặc hôn mê … ) .

Viêm phổi rất nặng

Trẻ hoàn toàn có thể có những triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng .
Có thêm một trong những tín hiệu nguy khốn sau đây :
Tím tái nặng 
Không uống được
Ngủ li bì khó thức tỉnh
Thở rít khi nằm yên
Co giật hoặc hôn mê
Tình trạng suy dinh dưỡng nặng
Cần theo dõi liên tục để phát hiện những biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi … Và chụp X quang phổi để phát hiện những tổn thương nặng của viêm phổi và biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi … để điều trị kịp thời .

Điều trị

Điều trị viêm phổi do vi trùng hầu hết là sử dụng kháng sinh sau đó là những điều trị tương hỗ khác .

Vì sao phải dùng kháng sinh cho tất cả các trẻ viêm phổi

Về nguyên tắc viêm phổi do vi trùng bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có công dụng. Tuy nhiên trong thực tiễn rất khó phân biệt viêm phổi do vi trùng hay virus hoặc có sự tích hợp giữa virus với vi trùng kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác .
Ngay cả khi cấy vi trùng âm tính cũng khó hoàn toàn có thể loại trừ được viêm phổi do vi trùng. Vì vậy WHO khuyến nghị nên dùng kháng sinh để điều trị cho toàn bộ những trường hợp viêm phổi ở trẻ nhỏ. ( Khuyến cáo 5.6 – Phụ lục 1 ) .

Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tưởng nhất là dựa vào hiệu quả nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong trong thực tiễn khó triển khai vì :
Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ rất khó khăn vất vả, đặc biệt quan trọng là tại cộng đồng .
Thời gian chờ hiệu quả xét nghiệm mới quyết định hành động điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu .
Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ nhỏ hầu hết dựa vào đặc thù lâm sàng, lứa tuổi, thực trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng như tình hình kháng kháng sinh của những vi trùng gây bệnh thường gặp để có quyết định hành động thích hợp.  Theo tuổi và nguyên do :
Đối với trẻ sơ sinh và S. pneumoniae ) và H. influenzae .
Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên do hay gặp là phế cầu ( S. pneumoniae ) và H. influenzae .
Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila … ( 6 ) .
Theo thực trạng miễn dịch : Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt quan trọng là trẻ bị HIV – AIDS thường bị viêm phổi do ký sinh trùng như Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm như Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus như Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi trùng như S. aureus, những vi trùng Gramâm và Legionella spp .

Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh:

Các trường hợp viêm phổi nặng và rất nặng ( suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó thức tỉnh, co giật, hôn mê hoặc thực trạng suy dinh dưỡng nặng … thường là do những vi trùng Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae .

Theo mức độ kháng thuốc:

Mức độ kháng kháng sinh tùy theo từng địa phương, từng vùng ( thành thị có tỷ suất kháng kháng sinh cao hơn ở nông thôn, ở bệnh viện tỷ suất kháng thuốc cao hơn ở cộng đồng, ở nơi lạm dụng sử dụng kháng sinh có tỷ suất kháng thuốc cao hơn nơi sử dụng kháng sinh bảo đảm an toàn và hài hòa và hợp lý … ) ( 6 ) .
Ở Nước Ta tình hình kháng kháng sinh của ba vi trùng thường gặp gây viêm phổi ở trẻ nhỏ ( xem Bảng II. 5 – ASTS 2003 – 2004 ) .
Mặc dù điều tra và nghiên cứu trong phòng xét nghiệm thì tỷ suất kháng kháng sinh của những vi trùng gây viêm phổi ở trẻ nhỏ là khá cao, nhưng trong thực tiễn lâm sàng nghiên cứu và điều tra y học vật chứng thì 1 số ít kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamycin và chloramphenicol … vẫn có công dụng trong điều trị viêm phổi cộng đồng, kể cả Co-trimoxazol ( 1,4 ). Vì vậy những thầy thuốc cần nghiên cứu và phân tích những đặc thù nói trên để lựa chọn kháng sinh tương thích .

Bảng II.5. Tình hình kháng kháng sinh của ba vi khuẩn  thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em

Hướng lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ em

Viêm phổi trẻ sơ sinh và

Ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tháng tuổi, tổng thể những trường hợp viêm phổi đều là nặng và phải đưa trẻ đến bệnh viện để theo dõi và điều trị :
Benzyl penicilin 50 mg / kg / ngày ( TM ) chia 4 lần hoặc
Ampicilin 100 – 150 mg / kg / ngày phối hợp với gentamycin 5 – 7,5 mg / kg / ngày ( TB hoặc TM ) dùng 1 lần trong ngày. Một đợt điều trị từ 5 – 10 ngày .
Trong trường hợp viêm phổi rất nặng hoàn toàn có thể dùng :
Cefotaxim 100 – 150 mg / kg / ngày ( tiêm TM ) chia 3 – 4 lần trong ngày. b )

Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi

Viêm phổi ( không nặng ) :
Kháng sinh uống vẫn bảo vệ bảo đảm an toàn và hiệu suất cao trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ kể cả một số ít trường hợp nặng. ( Khuyến cáo 5.8 – Phụ lục 1 ). Lúc đầu hoàn toàn có thể dùng :
Co-trimoxazol 50 mg / kg / ngày chia 2 lần ( uống ) ở nơi vi trùng S. pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này .
Amoxycilin 45 mg / kg / ngày ( uống ) chia làm 3 lần. Theo dõi 2 – 3 ngày nếu thực trạng bệnh đỡ thì liên tục điều trị đủ từ 5 – 7 ngày. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi tối thiểu là 5 ngày ( Khuyến cáo 5.10 – Phụ lục 1 ). Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng .
Ở những nơi thực trạng kháng kháng sinh của vi trùng S. pneumoniae cao hoàn toàn có thể tăng liều lượng amoxycilin lên 75 mg / kg / ngày hoặc 90 mg / kg / ngày chia 2 lần trong ngày .
Trường hợp vi trùng H. influenzae và B. catarrhalis sinh beta-lactamase cao hoàn toàn có thể sửa chữa thay thế bằng amoxicillin-clavulanat .
Viêm phổi nặng :
Benzyl penicilin 50 mg / kg / lần ( TM ) ngày dùng 4 – 6 lần .
Ampicilin 100 – 150 mg / kg / ngày .
Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì liên tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng. Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm để điều trị viêm phổi cộng đồng hoàn toàn có thể chuyển sang đường uống khi có bằng chứng bệnh đã cải tổ nhiều và thực trạng chung trẻ hoàn toàn có thể dùng thuốc được theo đường uống ( Khuyến cáo 5.9 – Phụ lục 1 ) .
Viêm phổi rất nặng :
Benzyl penicilin 50 mg / kg / lần ( TM ) ngày dùng 4 – 6 lần phối hợp với gentamycin 5 – 7,5 mg / kg / ngày ( TB hoặc TM ) dùng 1 lần trong ngày .
Hoặc chloramphenicol 100 mg / kg / ngày ( tối đa không quá 2 g / ngày ). Một đợt dùng từ 5 – 10 ngày. Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì liên tục điều trị cho đủ 7 – 10 ngày hoặc hoàn toàn có thể dùng ampicilin 100 – 150 mg / kg / ngày tích hợp với gentamycin 5 – 7,5 mg / kg / ngày ( TB hoặc TM ) dùng 1 lần trong ngày .
Nếu không đỡ hãy đổi hai công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 – 150 mg / kg / ngày ( TM ) chia 3 lần ( 6 ) .
Nếu hoài nghi viêm phổi do tụ cầu hãy dùng :
Oxacilin 100 mg / kg / ngày ( TM hoặc TB ) chia 3-4 lần phối hợp với gentamycin 5 – 7,5 mg / kg / ngày ( TB hoặc TM ) dùng 1 lần trong ngày .
Nếu không có oxacilin thay bằng : Cephalothin 100 mg / kg / ngày ( TM hoặc TB ) chia 3-4 lần phối hợp với gentamycin liều như trên .
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao hoàn toàn có thể sử dụng :
Vancomycin 10 mg / kg / lần ngày 4 lần ( 12 ) ( Khuyến cáo 5.8 – Phụ lục 1 ) .

Viêm phổi ở trẻ trên 5 tuổi

Ở lứa tuổi này nguyên do đa phần gây viêm phổi thường gặp vẫn là S. pneumoniae và H. influenzae. Sau đó là những vi trùng gây viêm phổi không nổi bật là Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila … Vì vậy hoàn toàn có thể dùng những kháng sinh sau :
Benzyl penicilin : 50 mg / kg / lần ( TM ) ngày 4-6 lần
Hoặc cephalothin : 50 – 100 mg / kg / ngày ( TM hoặc TB ) chia làm 3 – 4 lần
Hoặc cefuroxim : 50 – 75 mg / kg / ngày ( TM hoặc TB ) chia làm 3 lần  Hoặc ceftriazon : 50 – 100 mg / kg / ngày ( TM hoặc TB ) chia làm 1 – 2 lần .
Nếu nơi có tỷ suất H. influenzae sinh beta-lactamase cao thì hoàn toàn có thể thay thế sửa chữa bằng amoxycilin-clavulanat hoặc ampicilin-sulbactam ( Unacin ) TB hoặc TM. ( 6,12 ) .
Nếu là nguyên do do những vi trùng Mycoplasma, Chlamydia, Legionella … gây viêm phổi không nổi bật hoàn toàn có thể dùng :
Erythromycin : 40 – 50 mg / kg / ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày ( 13 )  Hoặc azithromycin : 10 mg / kg / trong ngày đầu sau đó 5 mg / kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong 1 số ít trường hợp hoàn toàn có thể dùng tới 7 – 10 ngày ( 11 ). ( Khuyến cáo 5.7 – Phụ lục 1 ) .

Phòng bệnh

Vệ sinh môi trường tự nhiên nhà tại thật sạch .
Tránh đun nhà bếp than, giảm khói nhà bếp, khói thuốc lá trong nhà .
Giảm tỷ suất mang vi trùng ở tỵ hầu, phòng và điều trị kịp thời những trường hợp viêm mũi, họng, cảm cúm …
Tăng cường vệ sinh tay .
Bảo đảm tiêm vaccin phòng bệnh cho trẻ nhỏ theo chương trình tiêm chủng. Các vaccin thiết yếu để phòng những bệnh đường hô hấp ở trẻ nhỏ là H. influenzae typ b ( Hib ), ho gà, phế cầu, cúm …

Tài liệu tham khảo

Igor Rudan et al. Epidemiology and Etiology of childhood pneumoniae. Bulletin of the World Health Organization Volum 86, Number 5, May 2008, 321 – 416
Nguyễn Tiến Dũng, Hoàng Kim Huyền, Phan Quỳnh Lan. Nghiên cứu dịch tễ học và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi trẻ nhỏ dưới 5 tuổi tại Khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai. Y học thực hành thực tế số 391, 2000, tr 166 – 169
Trần Quỵ, N.T.Dũng, N.V.Tiêm, Kiều Mạnh Thắng. Kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại cộng đồng. Kỷ yếu khu công trình nghiên cứu và điều tra khoa học Bệnh viện Bạch Mai ( 1991 – 1992 ) T1, tr 113 – 119 .
Trần Quỵ, Nguyễn Tiến Dũng : Đặc điểm lâm sàng và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 1 tuổi. Đề tài nhánh cấp nhà nước KY01-06 – 03B – 1995 .
UNICEF / WHO – Pneumonia. The forgotten killer of the children – 2006
Cameron Grant – Pneumonia acute in infants and children starship childrens health clinical Guideline – Reviewed September 2005 .
Bristish Thoracic society of Standards of care committee. Bristish Thoracic society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002 57 Suppl 1, i 124 .
WHO – Antibiotic in the treatment of acute respiratory infections in young children. WHO / ARI 90 – 10
Nelson John D – Community acquired pneumonia in children guidelines for treatment. Pediatr Infect. Dis. J.Volum 19 ( 3 ) March 2000. 251 – 253
Watanabe. K, Anh ĐĐ, Hương Ple T et al. Drug Resistant pneumococci in children with acute lover respiratory infection in Vietnam. Pediatr. Int 2008 – Aug 50 ( 4 ) 514, 8
Lee P.I, Wu M.H, Huang L.M, et al – An open randomized comparative study of clarithromycin and Erythromycin in the treatment of children with community acquired pneumonia. J. Microbial. Immunol, Infect. 2008 Feb. 41 ( 1 ) 54-61
Kogan. R, Martinez MA, Rubila. L et al. Comparative randomized trial of azithromycin versus erythromycin and amoxycilin for treatment of community acquired pneumonia in children. Pediatr pulmonol 2003, Feb 35 ( 2 ) 91-8
Mc. Intosh. K, Community Acquired pneumonia in children N. Engl. J. Med. 2002, 346,429 – 37
Harris M, Clark. J, Coote. N, et al – Bristish Thoracic society standart of care commitee Bristish Thoracic Society guidelines for the mannagement of community acquired pneumonia in children update 2011 – Thorax 2011 oct 66 Suppl 2 ii 1-23 .
Hazir T, Fox LM, Nisar YB et al. New outpatient short course home oral therapy for severe pneumonia study group ambulatory short course high dose oral amoxicilin for treatment of severe pneumonia in children a randomized equivalency. Lanet 2008 Jan 5, 371 ( 9606 ) 49 – 56
Nguyễn Tiến Dũng – Trần Quỵ, May Mya Sein, Nghiên cứu công dụng của Cefuroxim sodium tiêm và Cefuroxim acetyl uống trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ nhỏ. Y học Nước Ta 1997, 7 ( 218 ) 21 – 26
Đỗ TX Thanh Xuân : Nghiên cứu đặc thù lâm sàng và điều trị viêm phổi do vi trùng kháng kháng sinh ở trẻ nhỏ. Luận án tiến sỹ y học năm 2000 .
Anh ĐĐ, Hương Ple. T, Watanabe. K et al. Increased rate intense nasopharyngeal bacterial colonization of Vietnamese children with radiological pneumonia. Tohoku. J.Exp. Med 2007 Oct. 213 ( 2 ) 167 – 72 .

Sinha. A, Levine.O, Knoll N.D, et al. Cost effecti veness of pneumonia conjugate vaccination in the prevention of child mortality: an international economic analysis. Lancer 2007, 269, 359 – 69.

World Health Organization. The global burden of disease : 2004 update. Geneva, World Health Organization 2008. Http : / / www.who.int/evidence/bod .
Hội lao và bệnh phổi Nước Ta. Hướng dẫn xử trí những bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới không do lao. Nhà xuất bản Y học – 2012. Trang 111 – 133 .

Source: https://vvc.vn
Category : Vì Cộng Đồng