Tài liệu này được vận dụng tại những cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước. Theo Hướng dẫn, Viêm phổi mắc phải cộng đồng ( VPMPCĐ ) là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên do số 1 gây bệnh tật và tử trận trên toàn quốc tế. Bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ ở nhiều mức độ khác nhau, từ những ca bệnh nhẹ hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú đến những ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử trận .VPMPCĐ có nhiều triệu chứng lâm sàng tương đương với những bệnh lý hô hấp khác nên bệnh cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau. Việc chẩn đoán sớm và đúng chuẩn giúp tăng hiệu suất cao điều trị cho người bệnh. Mặc dù ngày này đã có nhiều tân tiến trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ nhưng tỷ suất tử trận còn cao .Sau đây là nội dung Quyết định 4815 / QĐ – BYT :

 

BỘ Y TẾ ——–	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ——————–
Số : 4815 / QĐ-BYT	Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2020

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN “ HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN ”

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:  – Như Điều 4; – Bộ trưởng (để báo cáo); – Các Thứ trưởng; – Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế; Website Cục KCB; – Lưu: VT, KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Trường Sơn

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Ở NGƯỜI LỚN
(Ban hành kèm theo Quyết định số 4815/QĐ-BYT ngày20 tháng11 năm 2020)

CHỈ ĐẠO BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Trường Sơn, Thứ trưởng Bộ Y tế

CHỦ BIÊN

PGS.TS. Lương Ngọc Khuê, Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế

ĐỒNG CHỦ BIÊN

GS.TS. Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc Bệnh viện Bạch MaiGS.TS. Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi TW

THAM GIA BIÊN SOẠN

PGS.TS. Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm theo dõi phản ứng có hại của thuốc – Trường Đại học Dược TP. Hà NộiGS.TS. Ngô Quý Châu, Nguyên Quyền Giám đốc quản lý và điều hành Bệnh viện Bạch MaiPGS.TS. Vũ Văn Giáp, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch MaiPGS.TS. Chu Thị Hạnh, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch MaiPGS.TS. Đỗ Quốc Huy, Phó Giám đốc Bệnh viện Nhân dân 115ThS. Nguyễn Trọng Khoa, Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnhTS.DS. Cẩn Tuyết Nga, Trưởng khoa Dược – Bệnh viện Bạch MaiPGS.TS. Trần Văn Ngọc, Trưởng khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ RẫyThS. Trương Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnhPGS.TS. Nguyễn Viết Nhung, Giám đốc Bệnh viện Phổi TWTS. Phạm Hồng Nhung, Phó trưởng khoa Vi sinh – Bệnh viện Bạch MaiPGS.TS. Phan Thu Phương, Giám đốc Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bệnh MaiGS.TS. Đỗ Quyết, Giám đốc Học viện Quân y 103PGS.TS. Nguyễn Đình Tiến, Trưởng khoa Hô hấp Bệnh viện TW Quân đội 108TS. Phạm Hùng Vân, quản trị Hội Vi sinh lâm sàng thành phố Hồ Chí Minh

BAN THƯ KÝ

ThS. Nguyễn Ngọc Dư, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Thành Phố Hà NộiTS. Nguyễn Quang Đợi, Trưởng khoa Hô hấp, Bệnh viện đa khoa tỉnh Thành Phố Hải DươngPGS.TS. Vũ Văn Giáp, Phó Giám đốc Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch MaiThS. Trương Lê Vân Ngọc, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnhThS. Nguyễn Thùy Nguyên, Chuyên viên Cục Quản lý Khám, chữa bệnhThS. Vũ Thị Thu Trang, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y TP. Hà Nội

LỜI NÓI ĐẦU

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ( VPMPCĐ ) là bệnh lý hô hấp thường gặp, nằm trong nhóm nguyên do số 1 gây bệnh tật và tử trận trên toàn quốc tế. Bệnh cảnh lâm sàng VPMCĐ ở nhiều mức độ khác nhau, từ những ca bệnh nhẹ hoàn toàn có thể điều trị ngoại trú đến những ca bệnh nặng với suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, gây tử trận .VPMPCĐ có nhiều triệu chứng lâm sàng tương đương với những bệnh lý hô hấp khác nên bệnh cần được chẩn đoán phân biệt với nhiều bệnh lý hô hấp khác nhau. Việc chẩn đoán sớm và đúng mực giúp tăng hiệu suất cao điều trị cho người bệnh. Mặc dù ngày này đã có nhiều văn minh trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ nhưng tỷ suất tử trận còn cao .“ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn ” được kiến thiết xây dựng với sự tận tâm và nỗ lực của những chuyên viên số 1 có kinh nghiệm tay nghề về quản trị, lâm sàng, giảng dạy của cả 3 miền Bắc, Trung, Nam. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh trân trọng cảm ơn sự góp phần sức lực lao động và trí tuệ của chỉ huy những bệnh viện, những giáo sư, phó giáo sư, tiến sỹ, bác sỹ chuyên khoa hô hấp đã tham gia góp ý cho tài liệu này. Trong quy trình chỉnh sửa và biên tập, in ấn tài liệu khó hoàn toàn có thể tránh được những sai sót, chúng tôi rất mong nhận được sư góp phần từ quý fan hâm mộ đồng nghiệp để tài liệu ngày một triển khai xong hơn. Mọi quan điểm góp ý xin gửi về Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế, 138A Giảng Võ, Ba Đình, Thành Phố Hà Nội .Trân trọng cảm ơn !

CHỦ BIÊN Lương Ngọc Khuê Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

AFB	Acid – Fast Bacilli ( Trực khuẩn kháng cồn, kháng toan )
ARDS	Acute Respiratory Distress Syndrome ( Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển )
ATS	American Thoracic Society ( Hội lồng ngực Hoa Kỳ )
AUC	Area Under The Curve ( Diện tích dưới đường cong )
BC	Bạch Cầu
BN	Bệnh nhân
BUN	Blood Urea Nitrogen ( Nồng độ Ure trong máu )
CA- MRSA	Community-Associated Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ( Tụ cầu vàng kháng Methicillin nhiễm từ cộng đồng )
COPD	Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Bệnh phổi ùn tắc mạn tính )
ELF	Epithelial Lining Fluid ( Dịch lót biểu mô phế nang )
ERS	European Respiratory Society ( Hội hô hấp Châu Âu )
FQ	Fluoroquinolone
HA	Huyết áp
ICU	Intensive Care Unit ( Đơn vị hồi sức tích cực )
KSĐ	Kháng sinh đồ
MAO	Monoaminoxidase
MD	Miễn dịch
MIC	Minimum Inhibitory Concentration ( Nồng độ ức chế vi trùng tối thiểu )
MRSA	Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus ( Tụ cầu vàng kháng Methicillin )
PCR	Polymerase Chain Reaction ( Phản ứng khuếch đại chuỗi )
PD	Pharmacodynamic ( Dược lực học )
PK	Pharmacokynetic ( Dược động học )
PNC G	Penicillin G
PO	Per Oral ( Đường uống )
PSI	Pneumonia Severity Index ( Chỉ số tiên lượng mức độ nặng viêm phổi )
PVL	Panton Valentine Leucocidin
TM	Tĩnh mạch
TTM	Truyền tĩnh mạch
VK	Vi khuẩn
VPMPCĐ	Viêm phổi mắc phải cộng đồng

Chương 1

TỔNG QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

1.1. Định nghĩa

Viêm phổi mắc phải cộng đồng ( VPMPCĐ ) là thực trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, gồm có viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức triển khai kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi trùng, virus, nấm và 1 số ít tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao .Đây là bệnh lý thường gặp trong thực hành thực tế lâm sàng nội khoa, nhi khoa. Trong hướng dẫn này chúng tôi chỉ đề cập tới viêm phổi ở người lớn, còn viêm phổi ở trẻ nhỏ xin tìm hiểu thêm ở những tài liệu khác .

1.2. Dịch tễ học VPMPCĐ

VPMPCĐ là một căn bệnh phổ cập ảnh hưởng tác động đến khoảng chừng 450 triệu người mỗi năm và xảy ra ở toàn bộ những nơi trên quốc tế. Đây là một trong những nguyên do chính gây tử trận ở những nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử trận ( 7 % tổng số tử trận trên quốc tế ) hàng năm. Tỷ lệ tử trận cao nhất ở trẻ nhỏ dưới năm tuổi và người lớn > 75 tuổi. Theo WHO ( năm ngoái ) viêm phổi là căn nguyên gây tử trận đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim. Tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở những nước đang tăng trưởng cao hơn gấp 5 lần so với những nước tăng trưởng .Ở Nước Ta, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong những bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành thực tế lâm sàng, chiếm 12 % những bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996 – 2000 : viêm phổi chiếm 9,57 %, đứng hàng thứ tư sau những bệnh : bệnh phổi ùn tắc mạn tính, lao, ung thư phổi [ 1 ]. Năm năm trước, tỷ suất mắc viêm phổi ở nước ta là 561 / 100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ suất tử trận do viêm phổi là 1,32 / 100.000 người dân, đứng số 1 trong những nguyên do gây tử trận [ 2 ] .

1.3. Nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi

Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila,Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [3]. Các virus như virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, SARS – corona virus… cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm.

Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Tuổi cao, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch là các yếu tố nguy cơ viêm phổi. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae.

Động kinh, suy giảm miễn dịch, suy tim, hút thuốc lá, nghiện rượu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cắt lách, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trường hợp biến dạng lồng ngực, gù, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng vệ sinh răng miệng kém, viêm lợi dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn.

1.4. Cơ chế bệnh sinh

1.4.1. Quá trình lây nhiễm

Do sự xâm nhập và tăng trưởng quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, tích hợp với sự phá vỡ những chính sách bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “ đông đặc phế nang ”. Viêm phổi đa phần xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi trùng theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm hoàn toàn có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi nhờ vào vào mầm bệnh và những yếu tố tương quan đến cơ địa người bệnh .

1.4.2. Đường lây nhiễm

Các tác nhân gây viêm phổi hoàn toàn có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây :- Đường hô hấp : Hít phải vi trùng ở môi trường tự nhiên bên ngoài. Hít phải vi trùng từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên .

– Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv…

– Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi ( hiếm gặp ) : màng ngoài tim, trung thất …

Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm.

1.5. Giải phẫu bệnh

Mô bệnh học trong viêm phổi được điều tra và nghiên cứu thoáng rộng dưới 2 thể chính : viêm phế quản phổi / viêm phổi phân thùy hoặc viêm phổi thùy .

1.5.1. Viêm phổi thùy

Tổn thương hoàn toàn có thể là một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy hoặc có khi cả hai bên phổi, thường gặp nhất là thùy dưới phổi phải. Theo sự diễn đạt của Laennec thì có những tiến trình :

– Giai đoạn sung huyết: Vùng phổi tổn thương bị sung huyết nặng, các mao mạch giãn ra, hồng cầu, bạch cầu và fibrin thoát vào trong lòng phế nang, trong dịch này có chứa nhiều vi khuẩn.

– Giai đoạn gan hóa đỏ: Trong một đến 3 ngày tổ chức phổi bị tổn thương có màu đỏ xẫm và chắc như gan, trong tổ chức này có thể có xuất huyết.

– Giai đoạn gan hóa xám: tổn thương phổi có màu nâu xám chứa hồng cầu, bạch cầu, vi khuẩn và tổ chức hoại tử.

– Giai đoạn lui bệnh: Trong lòng phế nang còn ít dịch loãng, có ít bạch cầu.

1.5.2. Viêm phế quản phổi

Các tổn thương rải rác cả hai phổi, vùng thương tổn xen lẫn với vùng phổi lành, những tiểu phế quản tổn thương nặng nề hơn, những vùng tổn thương không đều nhau và khi khỏi hoàn toàn có thể để lại xơ .Đôi khi, những thể viêm phổi nặng hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thành áp xe phổi, phá vỡ trọn vẹn những mô và hình thành những túi chứa mủ ở những vùng trọng tâm của phổi. Ngoài ra, nhiễm trùng hoàn toàn có thể lan đến màng phổi tích tụ chất tiết fibrin và mủ lấp đày khoang màng phổi .

Những điểm cần nhớ:

– Viêm phổi mắc phải cộng đồng là thực trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra trong cộng đồng bên ngoài bệnh viện. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi .- Căn nguyên gây bệnh thường do vi trùng ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm ( P. aeruginosae, E. coli … ) virus và 1 số ít tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao .- Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn : tuổi cao, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu bia, hút thuốc, bệnh phổi ùn tắc mạn tính …- Tác nhân gây viêm phổi qua những đường : hô hấp, máu, bạch huyết, kế cận phổi .- Viêm phổi thùy hoàn toàn có thể ở một phân thùy, một thùy hay nhiều thùy, trải qua những quy trình tiến độ sung huyết, gan hóa đỏ, gan hóa xám và lui bệnh .- Viêm phế quản phổi tổn thương rải rác hai phổi xen kẽ với vùng phổi lành, không đều nhau và hoàn toàn có thể để lại xơ .

Chương 2

CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH CHẨN ĐOÁN

2.1. Tổng quan về căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng

Các căn nguyên vi khuẩn gây VPMPCĐ thường gặp bao gồm: Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis. Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và các Coronavirus thường là căn nguyên virus hàng đầu gây VPMPCĐ [4]. Do các dữ liệu về căn nguyên gây VPMPCĐ trước kia chủ dựa vào nuôi cấy kinh điển có hoặc không kết hợp với phương pháp huyết thanh học nên còn những điểm hạn chế. Các nghiên cứu trong hơn một thập kỷ qua ứng dụng nhiều tiến bộ của kỹ thuật sinh học phân tử với độ nhạy, độ đặc hiệu cao cho chẩn đoán cùng với việc sử dụng vaccine phòng S. pneumoniae rộng rãi đã làm thay đổi sự hiểu biết về các căn nguyên gây VPMPCĐ [5, 6].

2.2. Đặc điểm của các căn nguyên gây VPMPCĐ

2.2.1. Căn nguyên vi khuẩn

Nhiều điều tra và nghiên cứu về những bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện được là vi trùng .

– S.pneumoniae chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [3, 7]. Gần đây chỉ còn chiếm khoảng 5-15% căn nguyên phát hiện được ở Mỹ [8, 9], nhưng có thể cao hơn ở một số nước khác [10]. Thực tế, tỷ lệ VPMPCĐ doS.pneumoniae được cho là cao hơn các số liệu có từ nghiên cứu vì người ta cho rằng có nhiều ca VPMPCĐ do S. pneumoniae có kết quả nuôi cấy âm tính. Lý do màS.pneumoniae vẫn được cho là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp vì ở những bệnh nhân VPMPCĐ có cấy máu dương tính thì đến 58-81% phân lập được S.pneumonia [11, 12]. Theo ước tính trong nghiên cứu phân tích gộp thì cứ mỗi ca viêm phổi có nhiễm trùng huyết do S.pneumoniae sẽ có ít nhất thêm ba ca viêm phổi do S.pneumoniae mà không kèm theo có nhiễm trùng huyết [13].

– H.influenzae là một tác nhân quan trọng gây viêm phổi ở người già và ở những bệnh nhân có bệnh lý nền ở phổi như bệnh lý xơ nang phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

– M.pneumoniae là căn nguyên gây viêm phổi không điển hình phổ biến nhất, chiếm khoảng 15% các ca viêm phổi được điều trị tại các cơ sở cấp cứu nhưng chẩn đoán chủ yếu dựa trên phương pháp huyết thanh học. Tuy nhiên, các nghiên cứu về huyết thanh học có thể ước tính tỷ lệ mắc cao hơn so với thực tế. Tỷ lệ nhiễm M.pneumoniae cao nhất ở trẻ em lứa tuổi đến trường, ở nhóm tân binh và sinh viên [14].

– Tỷ lệ VPMPCĐ do C.pneumoniae khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau, từ 0- 20% [15-17]. Phương pháp chẩn đoán huyết thanh học không phân biệt được tình trạng đã nhiễm hay đang nhiễm C.pneumoniae. Các nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật sinh học phân tử phát hiện được C.pneumoniae dưới 1% các ca VPMPCĐ [8, 10]. Không như các nhiễm trùng hô hấp khác có đỉnh mắc vào các tháng mùa đông, nhiễm trùng C.pneumoniae không khác biệt theo mùa.

– Legionella chiếm khoảng 1-10% các căn nguyên gây VPMPCĐ. Nhiễm trùng Legionellathường xảy ra do tiếp xúc với các dụng cụ chứa các giọt nhỏ mang vi khuẩn như vòi hoa sen, máy phun sương, tháp giải nhiệt của hệ thống điều hoà, vùng xoáy nước, vòi phun [18].

– Trực khuẩn Gram âm, đặc biệt là K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp., Serratia spp.,Proteus spp., P.aeruginosae và Acinetobacter spp. là các căn nguyên gây VPMPCĐ hiếm gặp ngoại trừ ở nhóm bệnh nhân viêm phổi nặng cần nhập viện điều trị tại khoa Điều trị tích cực (ICU). K.pneumoniae chiếm khoảng 6% căn nguyên VPMPCĐ tại các nước châu Á nhưng hiếm gặp hơn ở các khu vực khác [19]. Chỉ nên nghĩ đến căn nguyên K.pneumoniaeở bệnh nhân VPMPCĐ có kèm các bệnh lý nền như COPD, đái tháo đường và nghiện rượu [20]. Yếu tố nguy cơ VPMPCĐ do P.aeruginosae bao gồm tình trạng giãn phế quản và sử dụng kháng sinh nhiều lần hoặc sử dụng glucocorticoids kéo dài ở những bệnh nhân có cấu trúc phổi bất thường khác như COPD, xơ phổi, tình trạng suy giảm miễn dịch như giảm bạch cầu, nhiễm trùng HIV, ghép tạng và cấy ghép tế bào gốc [9, 21].

– M.catarrhalis gây viêm đường hô hấp dưới ở những bệnh nhân người lớn có COPD và ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Nhiều bệnh nhân nhiễm M. catarrhalis bị suy dinh dưỡng. M.catarrhalis thường gặp là đồng tác nhân gây viêm phổi [22].

– S.aureus chiếm khoảng 3% trong số các căn nguyên gây VPMPCĐ ở bệnh nhân nội trú với tỷ lệ mắc khác nhau ở các quốc gia và các lục địa khác nhau [23]. Trong đó, MRSA chiếm đến 51%. VPMPCĐ do S.aureus thường gặp ở người già, những bệnh nhân sau nhiễm cúm và thường có biểu hiện viêm phổi hoại tử nặng. Một số nghiên cứu cho thấy xu hướng dẫn đến viêm phổi hoại tử do S.aureus có thể liên quan đến độc tố PVL (Panton Valentine leucocidin) là một độc tố gây phá huỷ tế bào bạch cầu và hoại tử mô. Sự có mặt của gen mã hoá cho độc tố PVL là một đặc điểm đặc trưng của các chủng MRSA mắc phải tại cộng đồng [24, 25].

– Các vi khuẩn khác:

+ S.pyogenes có thể gây viêm phổi kịch phát hoá mủ sớm ở bệnh nhân trẻ, miễn dịch bình thường [26].

+ Vi khuẩn kị khí gây viêm phổi có thể do hít phải và thường liên quan đến các nhiễm trùng hoại tử đa căn nguyên. Nên nghĩ đến các căn nguyên kị khí khi thấy đờm có mùi thối hoặc dịch mủ thối, nhiễm trùng có liên quan đến hít phải hoặc nhiễm trùng hoại tử. Hầu hết các nhiễm trùng đều do đa căn nguyên trong đó chủ yếu là các vi khuẩn kị khí như Bacteroides melanigenicus, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp.) và/hoặc Streptococcus ở miệng (Streptococcus milleri) [27].

+ Neisseria meningitidis là căn nguyên gây VPMPCĐ không phổ biến. Viêm phổi do N. nemingitidis không có đặc điểm lâm sàng khác biệt nhưng cần báo cáo và được dự phòng nhiễm trùng huyết hoặc viêm màng não.

+ Burkholderia pseudomallei là một căn nguyên VPMPCĐ quan trọng ở các nước thuộc vùng dịch tễ như Đông Nam Á và bắc Úc. Vi khuẩn có mặt phổ biến

trong đất và nước bề mặt ở các vùng dịch tễ lưu hành cho nên các nước trong khu vực dịch tễ cần đặc biệt lưu ý đến căn nguyên B.pseudomallei [28].

2.2.2. Căn nguyên virus

Tỷ lệ những căn nguyên virus được báo cáo giải trình ở những nghiên cứu và điều tra khác nhau rất khác nhau, nhờ vào vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các điều tra và nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt quan trọng là multiplex PCR hoàn toàn có thể đưa ra tỷ suất virus gây VPMPCĐ cao hơn so với trong thực tiễn vì những virus hô hấp hoàn toàn có thể xuất hiện ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh. Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho tác dụng 20-30 % dương thế với những virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR [ 29 ] .Influenza virus, RSV, Parainfluenza virus và Adenovirus vẫn là những căn nguyên virus thông dụng nhất gây VPMPCĐ ở người lớn. Các virus khác hoàn toàn có thể gặp như Rhinovirus, Coronavirus và Methapneumovirus người ( hMPV ). Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật multiplex PCR phát hiện thấy 30/32 bệnh nhân có Rhinovirus hoặc Coronavirus cùng với tác nhân khác đồng thời cũng được phát hiện. Hai loại virus này hoàn toàn có thể không phải là tác nhân gây viêm phổi nhưng nó gây tổn thương hàng rào bảo vệ của đường hô hấp trên nên những tác nhân khác có điều kiện kèm theo để xâm nhập và gây bệnh cho đường hô hấp dưới [ 30 ]. Tuy nhiên, một số ít điều tra và nghiên cứu khác lại cho rằng Rhinovirus thực sự là căn nguyên gây VPMPCĐ ở người lớn vì tỷ suất phát hiện được virus này ở nhóm bệnh nhân VPMPCĐ cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không triệu chứng [ 31 ]. Mặc dù những virus hô hấp được tìm thấy phổ cập ở trong dịch tỵ hầu của bệnh nhân VPMPCĐ nhưng vai trò gây bệnh riêng thực sự của virus cũng chưa thực sự rõ ràng. Sự xuất hiện của những virus này hoàn toàn có thể tạo thời cơ cho những nhiễm trùng do căn nguyên khác, cũng hoàn toàn có thể là căn nguyên gây viêm đường hô hấp dưới hoặc chỉ là sự cư trú. VPMPCĐ do virus có đồng nhiễm vi trùng chiếm khoảng chừng 20-40 % và thường nặng hơn, phải nằm viện lâu hơn những ca bệnh chỉ do vi trùng [ 32, 33 ] .- Influenza A virus và Influenza B virus hoàn toàn có thể gây viêm phổi cấp tính và gây dịch trên toàn quốc tế, hầu hết trong mùa đông. Các virus cúm gia cầm như H5N1 và H7N9 Avian Influenza là những tác nhân mới nổi gây bệnh cho người. Các virus cúm thường gây nhiễm trùng đường hô hấp trên nhưng hoàn toàn có thể gây viêm phổi tiên phát và hoàn toàn có thể đưa đến viêm phổi thứ phát do vi trùng. Viêm phổi tiên phát do virus cúm do virus trực tiếp gây nhiễm trùng tại phổi và bệnh cảnh lâm sàng rất nặng, thường gặp ở nhóm bệnh nhân có những bệnh lý nền mạn tính ( hen, COPD, tim bẩm sinh, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường … ). Các bệnh nhân nhiễm trùng virus cúm nặng thường bội nhiễm vi trùng, hay gặp nhất là viêm phổi do S.pneumoniae, S.aureus và S.pyogenes.- Parainfluenza virus là tác nhân quan trọng ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch, hoàn toàn có thể gây ra những nhiễm trùng đường hô hấp dưới nguy hại, đe doạ đến tính mạng con người .- RSV hoàn toàn có thể gây ra những bệnh lý đường hô hấp cấp tính mọi lứa tuổi nhưng đặc biệt quan trọng gây VPMPCĐ nặng ở người già và những người suy giảm miễn dịch ( người cấy ghép tuỷ … )- HMPV hoàn toàn có thể gây nhiễm trùng hô hấp trên và hô hấp dưới ở mọi lứa tuổi nhưng bộc lộ triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ nhỏ hoặc người già. Đây là một căn nguyên mới nổi gây VPMPCĐ ở người lớn .- MERS-CoV là một Coronavirus mới nổi gây nhiễm trùng hô hập nặng ở Saudi Arabia năm 2012. Hầu hết những MERS-CoV có đặc tính lây truyền trực tiếp từ người sang người rất hạn chế nhưng cũng có hiện tượng kỳ lạ siêu lây truyền được ghi nhận trong vụ dịch MERS ở Nước Hàn năm năm ngoái. Tháng 12 năm 2019, Coronavirus mới có tên gọi SARS-CoV-2 lần tiên phong Open tại Vũ Hán, Trung Quốc. Với năng lực lây nhiễm cao, thời hạn ủ bệnh lê dài, SARS-CoV-2 đã gây đại dịch trên toàn quốc tế, gây ảnh hưởng tác động nặng nề về y tế và kinh tế tài chính của những vương quốc trên toàn quốc tế [ 34 ]. ( Tham khảo chi tiết cụ thể tại “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS-CoV-2 ( COVID-19 ) ” của Bộ Y tế ) .- Rhinovirus là một trong số những tác nhân phổ cập gây nhiễm trùng hô hấp ( 35 – 50 % ). Ngày càng có nhiều vật chứng điều tra và nghiên cứu cho thấy vai trò gây VPMPCĐ của virus này [ 31, 35 ] .- Các virus khác cũng hoàn toàn có thể gặp như những Coronavirus khác ( HcoV ), Hantavirus, Varicella-zoster virus .

2.2.3. Căn nguyên nấm

Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [36]. (Tham khảo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán nhiễm nấm xâm lấn”).

2.2.4. Tình hình kháng thuốc của một số vi khuẩn gây VPMPCĐ

Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc. Vi khuẩn đa kháng thuốc thường gặp nhất là S.aureus và P.aeruginosae.

Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6 % căn nguyên đa kháng phân lập được từ những ca VPMPCĐ, trong đó thông dụng nhất là MRSA. Vì khuyến nghị lúc bấy giờ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm tay nghề là sử dụng ß-lactam cùng nhóm thuốc macrolide hoặc quinolone nhưng với MRSA thì không tương thích nên những chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc lựa chọn kháng sinh tương thích [ 37 ] .

P.aeruginosae không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P.aeruginosae chiếm 1,8 – 8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50 – 100%. Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPMPCĐ do P.aeruginosae đa kháng thuốc [38].

Khi vắc xin phòng S.pneumoniae được đưa vào sử dụng dẫn đến sự lưu hành của các serotype thay đổi. Các serotype có vắc xin dự phòng giảm đi nhưng các serotype trước kia hiếm gặp lại trở nên phổ biến. Cùng với sự thay đổi này là sự gia tăng đề kháng củaS.pneumoniae với một số nhóm kháng sinh như cephalosporin, macrolide và fluoroquinolone trên toàn thế giới trong hai thập kỷ gần đây [6]. Tỷ lệ kháng macrolide khoảng 20 – 40% nhưng sự đề kháng này ít gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị vì macrolide đơn trị liệu thường không được khuyến cáo [5]. Tỷ lệ S.pneumoniae đề kháng fluoroquinolone được báo cáo ở châu Âu (5,2%) cao hơn ở Mỹ (1,2%) và ở châu Á (2,4%). Đề kháng flouroquinolone hiếm gặp ở các chủng gây bệnh cho trẻ em nhưng cao hơn ở người lớn, đặc biệt cao ở người già trên 64 tuổi có kèm các bệnh lý phổi tắc nghẽn [6]. Trong nghiên cứu đa trung tâm SOAR cho thấy S.pneumoniae còn nhạy cảm cao (>70%) với penicillin tiêm [39-42]. Hiện nay, 20-30% các chủng S.pneumoniae đa kháng thuốc, đặc biệt tăng nhanh ở các serotype không có vắc xin. Trong số các serotype đa kháng, hay gặp nhất là serotype 19A và mới nổi lên một số serotype khác nữa là 6B, 6C, 14, 15B/C, 19F và 23A [43, 44].

2.2.5. Căn nguyên gây VPMPCĐ ở Việt Nam

Nghiên cứu tại bệnh viện Khánh Hoà trên 154 bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện bằng phương pháp nuôi cấy cho thấy các căn nguyên vi khuẩn thường gặp nhất là H.influenzae, S.pneumoniae, M.catarrhalis, P.aeruginosae, S.aureus và K.pneumoniae. Bằng phương pháp PCR cho kết quả không như nuôi cấy, trong đó chủ yếu phát hiện được H.influenzaevà S.pneumoniae. Các căn nguyên virus phát hiện được bao gồm influenza A virus, Influenza B virus, Rhinovirus, Adenovirus và RSV [45].

Nghiên cứu tiến hành ở 142 bệnh nhân VPMPCĐ được điều trị tại bệnh viện Nhiệt đới trung ương, bệnh viện đa khoa Đống Đa và bệnh viện Đức Giang lại thấy M.pneumoniae(16,2%), K.pneumoniae (14,8%), C.pneumoniae (10,6%) và S.pneumoniae (9.9%) và các căn nguyên chiếm tỷ lệ cao nhất [46].

Một nghiên cứu đa trung tâm thu thập từ 11 bệnh viện lớn trên phạm vi toàn quốc tiến hành thu thập chủng 289 chủng S.pneumoniae và chủng 195 H.influenzae trong vòng 3 năm từ 2009-2011, trong đó khoảng 60% chủng được thu thập từ bệnh nhân nhi. Các chủngS.pneumoniae còn nhạy cảm cao với penicillin tiêm (86,9%) nhưng đã đề kháng cao với nhóm macrolide (>90%) và trên 95% các chủng H.influenzae còn nhạy cảm với amoxicillin/clavulanic acid khi sử dụng tiêu chuẩn phiên giải CLSI của Mỹ nhưng nếu sử dụng tiêu chuẩn phiên giải EUCAST của châu Âu thì tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh tương ứng của các chủng vi khuẩn này thấp hơn [42].

Các nghiên cứu được thực hiện chủ yếu dựa trên bằng chứng nuôi cấy nên chỉ phát hiện được các tác nhân có thể nuôi cấy được. Có một nghiên cứu gần đây sử dụng kỹ thuật nuôi cấy và real-time PCR phát hiện tác nhân gây VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú tại 4 bệnh viện ở thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy H.influenzae (63,1%) và S.pneumoniae (25,5%) vẫn là những căn nguyên hàng đầu phân lập được nhưng với thử nghiệm real-time PCR lại phát hiện được S.pneumoniae chiếm tỷ lệ cao nhất (71,3%) và 21,7% là các tác nhân virus như Rhinovirus, Influenza virus và Parainfluenza virus. Những trường hợp VPMPCĐ trong nghiên cứu này thấy một tỷ lệ rất lớn các trường hợp nhiễm đa tác nhân (76,4%) [47].

Căn nguyên vi khuẩn không điển hình gây VPMPCĐ đã được phát hiện ở 215/722 (29,78%) bệnh nhi điều trị tại bệnh viện Nhi trung ương. Trong đó, chủ yếu là M.pneumoniae (81,4%) [48].

Các nghiên cứu và điều tra về căn nguyên VPMPCĐ cũng như mức độ nhạy cảm với kháng sinh được công bố hầu hết là những điều tra và nghiên cứu tích lũy từ những bệnh nhân VPMPCĐ nhưng được đến khám và điều trị tại những bệnh việnTrung ương hoặc tuyến tỉnh lớn và số lượng chủng tích lũy được trong những điều tra và nghiên cứu không đủ lớn để đại diện thay mặt cho quần thể căn nguyên gây VPMPCĐ nên thực sự chưa hẳn đã phản ánh đúng về tình hình của căn nguyên gây VPMPC. Hơn nữa, những tác dụng về mức độ nhạy cảm với kháng sinh phụ thuộc vào nhiều vào chiêu thức làm kháng sinh đồ cũng như tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải kết quả nên cũng có sự độc lạ không nhỏ giữa những điều tra và nghiên cứu. Do vậy, rất cần có những điều tra và nghiên cứu được phong cách thiết kế ngặt nghèo cũng như thống nhất về chiêu thức để có được hình ảnh căn nguyên VPMPCĐ đúng mực hơn .

2.3. Các phương pháp vi sinh chẩn đoán VPMPCĐ

Mặc dù có sự đồng thuận cao về kim chỉ nan là điều trị sẽ tốt nhất khi xác lập được căn nguyên gây bệnh nhưng về thực hành thực tế còn nhiều tranh cãi về giá trị của những xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên VPMPCĐ do độ nhạy của những xét nghiệm, tỷ suất quyền lợi / ngân sách xét nghiệm thấp [ 49 ]. Vì vậy, trong khuyến nghị của Hội Truyền nhiễm và Hội Lồng ngực Mỹ thống nhất không xét nghiệm vi sinh thường qui cho chẩn đoán VPMPCĐ mà chỉ sử dụng chẩn đoán cho những bệnh nhân VPMPCĐ phải nhập viện và cho những bệnh nhân ngoại trú mà hiệu quả chẩn đoán có biến hóa phác đồ điều trị [ 21, 50 ] .

2.3.1. Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc điểm bệnh nhân

– Với những bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú, không khuyến nghị nhuộm Gram đờm, cấy đờm và cấy máu để ship hàng chẩn đoán .

– Với những bệnh nhân VPMPCĐ phải nằm điều trị nội trú, nên lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi bắt đầu liệu pháp điều trị khi (i) bệnh nhân được phân loại là VPMPCĐ nặng, đặc biệt là khi bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc (ii) khi bệnh nhân được điều trị theo kinh nghiệm theo hướng MRSA hoặc P.aeruginosae hoặc (iii) bệnh nhân trước đó đã nhiễm trùng MRSA hoặc P.aeruginosae, đặc biệt là những trường hợp đã nhiễm trùng hô hấp với các căn nguyên này trước đó; hoặc (iv) bệnh nhân đã nằm viện và dùng kháng sinh đường tiêm có thể trong giai đoạn nằm viện hoặc không trong vòng 90 ngày gần đây.

– Trong những trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ có yếu tố dịch tễ nghi ngờ nhiễm trùngLegionella như liên quan đến vụ dịch Legionella hoặc mới đi du lịch hoặc ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng nên làm thử nghiệm tìm kháng nguyên Legionella trong nước tiểu và cấy hoặc làm xét nghiệm sinh học phân tử tìm Legionella từ các bệnh phẩm dịch tiết đường hô hấp.

– Ở những cộng đồng có Influenza virus lưu hành, nên thực thi xét nghiệm sinh học phân tử phát hiện nhanh Influenza virus hơn là dùng những xét nghiệm test nhanh phát hiện kháng nguyên Influenza virus .

2.3.2. Các kỹ thuật xét nghiệm

Cấy máu lý tưởng nhất là lấy được máu trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh, nên lấy ngay trước khi dùng liều kháng sinh tiếp theo. Thời điểm tốt nhất để lấy máu là khi bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ở đỉnh sốt. Cấy máu nên cấy 2 chai mỗi lần ( một chai hiếu khí, một chai kị khí ), mỗi chai cấy 8-10 ml máu với người lớn, thể tích máu lấy ở trẻ nhỏ tuỳ theo cân nặng [ 51 ] .

Bệnh phẩm đờm có thể chỉ định nhuộm Gram và nuôi cấy nhưng tỷ lệ phát hiện được căn nguyên gây bệnh (10-86%) rất khác nhau ở các nghiên cứu khác nhau [50]. Phải lấy được tối thiểu 1-2 ml đờm có nhày hoặc nhày máu, tốt nhất là lấy vào buổi sáng sớm. Bệnh phẩm đờm đạt chất lượng cho nuôi cấy khi không hoặc ít tạp nhiễm vi hệ họng miệng (đánh giá dựa trên tiêu chuẩn đờm soi có ít hơn 10 tế bào biểu mô/1 vi trường hoặc có trên 25 tế bào bạch cầu đa nhân/1 vi trường). Các bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt, không muộn hơn 2 tiếng [51]. Độ nhạy của nhuộm Gram khác nhau tuỳ thuộc căn nguyên vi khuẩn và các nghiên cứu (15-100%). Kết quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên mức độ vi khuẩn mọc (ít, trung bình, nhiều, rất nhiều tương ứng với giá trị cấy bán định lượng 1+, 2+, 3+ và 4+), sự phù hợp với lâm sàng và mối liên quan với kết quả nhuộm Gram. Những vi khuẩn được coi là căn nguyên gây bệnh thường có mặt ở mức trung bình hoặc nhiều trên đĩa nuôi cấy và trên tiêu bản nhuộm Gram. Tuy nhiên, Legionella spp., B.anthracis, B.pseudomallei, M.pneumoniae, C.pneumoniae và C.psittaci cho dù số lượng bao nhiêu cũng là căn nguyên gây bệnh vì không bao giờ có sự cư trú trên đường hô hấp của các căn nguyên này [50].

Xét nghiệm kháng nguyên trong nước tiểu là phương pháp chẩn đoán bổ sung hoặc thay thế để phát hiện S.pneumoniae và Legionella. So với nuôi cấy, xét nghiệm kháng nguyên nhạy và đặc hiệu hơn, có thể áp dụng cho những bệnh nhân không thể ho khạc đờm được, cho kết quả nhanh và không bị ảnh hưởng khi đã điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, xét nghiệm kháng nguyên chẩn đoán S.pneumoniae có độ nhạy và đặc hiệu có thể thấp hơn ở những bệnh nhân không kèm nhiễm trùng huyết. Vì chỉ phát hiện kháng nguyên mà không phân lập vi khuẩn nên không làm được kháng sinh đồ. Xét nghiệm phát hiện kháng nguyên củaLegionella chỉ chẩn đoán được cho Legionella serotype 1 là serotype chiếm đến 80% các bệnh Legionnaires ở cộng đồng nhưng nhiễm trùng bệnh viện lại thường do serotype khác [52].

Các tác nhân virus và vi trùng không nổi bật hoàn toàn có thể được chẩn đoán bằng nuôi cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật sinh học phân tử. Bệnh phẩm xét nghiệm cho virus thường dùng là dịch tỵ hầu lấy bằng tăm bông mềm hoặc dịch ngoáy họng lấy bằng tăm bông cứng. Nếu cho xét nghiệm test nhanh ngay hoàn toàn có thể dùng trực tiếp tăm bông lấy bệnh phẩm. Nếu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc sinh học phân tử, tăm bông lấy bệnh phẩm cần được dữ gìn và bảo vệ trong thiên nhiên và môi trường luân chuyển cho virus .Xét nghiệm sinh học phân tử nhanh, nhạy, đặc hiệu hơn nuôi cấy đặc biệt quan trọng là ở những bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng lại hạn chế rất nhiều khi vận dụng bệnh phẩm không vô trùng như bệnh phẩm đường hô hấp vì loại bệnh phẩm này thường bị tạp nhiễm những vi trùng vi hệ đường hô hấp trên. Mặc dù hoàn toàn có thể cung ứng cả những thông tin về gen kháng thuốc nhưng không những thông tin này cũng không vừa đủ hết, nhất là ở những vi trùng Gram âm [ 49 ]. PCR phát hiện đơn tác nhân hoặc PCR phát hiện đồng thời nhiều căn nguyên gây VPMPCĐ gồm có cả virus và vi trùng đã được sử dụng thoáng đãng. Nên sử dụng PCR định tính hoặc bán định lượng và hiệu quả xét nghiệm nên được xem xét là vi hệ đường hô hấp hay căn nguyên gây bệnh thực sự. Một số xét nghiệm sinh học phân tử mới hơn hoàn toàn có thể phát hiện được đồng thời vài chục tác nhân VPMPCĐ cũng đã được phê duyệt cho chẩn đoán .

Mỗi phương pháp xét nghiệm đều có ưu, nhược điểm riêng. Kết hợp nhiều phương pháp chẩn đoán sẽ giúp định danh được tác nhân gây bệnh nhanh hơn, chính xác hơn và hỗ trợ hiệu quả hơn cho điều trị VPMPCĐ. Sự phát triển và ứng dụng ngày càng nhiều phương pháp sinh học phân tử trong chẩn đoán VPMPCĐ trở thành xu thế mới và đã giúp cải thiện chẩn đoán tác nhân gây bệnh rất nhiều. Tuy nhiên, khái niệm phổi hoàn toàn vô trùng đã thay đổi kể từ khi những có những hiểu biết mới về vi hệ trong phổi. Vi hệ phổi có chứa cả nhiều vi khuẩn được coi là gây VPMPCĐ phổ biến như S.pneumoniae và Mycoplasma spp. [5] và VPMPCĐ có thể xảy ra khi mất cân bằng vi hệ của phổi là những thách thức rất lớn cho thực hành chẩn đoán vi sinh và cho vấn đề điều trị.

Khi đã nuôi cấy và xác lập được tác nhân vi trùng gây VPMPCĐ, kháng sinh đồ là xét nghiệm thiết yếu để xác lập mức độ nhạy cảm với kháng sinh của vi trùng gây bệnh, đặc biệt quan trọng cho những trường hợp VPMPCĐ nặng phải nhập viện hoặc ở những bệnh nhân phải nằm tại khoa hồi sức tích cực. Có hai giải pháp kháng sinh đồ thông dụng là kháng sinh đồ định tính và kháng sinh đồ định lượng. Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi trùng nhạy cảm ( S ), đề kháng ( R ) hay đề kháng trung gian ( I ) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh ( MIC ). Kháng sinh đồ định lượng đặc biệt quan trọng có giá trị trong những trường hợp cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân hay là cá thể hoá điều trị và những trường hợp kháng sinh có liều độc và liều điều trị gần nhau. Có những yếu tố tương quan đến kháng sinh đồ mà những bác sĩ lâm sàng cũng cần biết đó là hiệu quả kháng sinh đồ bị ảnh hưởng tác động bởi rất nhiều yếu tố như sự đúng chuẩn của tác dụng định danh vi trùng, chất lượng của xét nghiệm kháng sinh đồ và tiêu chuẩn lựa chọn để phiên giải kết quả. Hiện nay, có hai mạng lưới hệ thống phiên giải kháng sinh đồ thông dụng trên quốc tế là mạng lưới hệ thống phiên giải của Mỹ ( CLSI – Clinical Laboratory Standard Institute ) và của châu âu ( EUCAST-European Committee on Antimicrobial Sucseptibility Testing ) được update hàng năm. Hai mạng lưới hệ thống hướng dẫn phiên giải kết quả kháng sinh đồ không trọn vẹn trùng khít nhau, vẫn có những độc lạ do tiêu chuẩn phiên giải của mỗi mạng lưới hệ thống được kiến thiết xây dựng dựa trên những nghiên cứu và điều tra thực nghiệm. Mỗi mạng lưới hệ thống phiên giải đều có ưu, điểm yếu kém riêng. Các phòng xét nghiệm vi sinh lâm sàng ở Nước Ta lúc bấy giờ hầu hết đều lựa chọn hướng dẫn CLSI để phiên giải kết quả. Do vậy, khi tìm hiểu thêm những nghiên cứu và điều tra khác nhau về mức độ nhạy cảm với kháng sinh, những bác sĩ lâm sàng cũng nên biết kỹ thuật kháng sinh đồ nào được thực thi và tiêu chuẩn phiên giải nào được sử dụng để có được đánh giá và nhận định đúng chuẩn về những tác dụng nghiên cứu và điều tra .

2.4. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm

Khi xét nghiệm vi sinh không được thực thi vì không thiết yếu / không khả thi hoặckhi xét nghiệm vi sinh đã được thực thi nhưng tác dụng chưa có hoặc âm tính, việc chẩn đoán tác nhân gây bệnh trọn vẹn phải dựa trên kinh nghiệm tay nghề ( Kết quả nghiên cứu và điều tra dịch tễ về chủng loại vi trùng thường gây viêm phổi trong những toàn cảnh lâm sàng riêng không liên quan gì đến nhau ) .Chẩn đoán tác nhân vi trùng gây viêm phổi theo kinh nghiệm tay nghề địa thế căn cứ vào : ( 1 ) mức độ nặng viêm phổi : điều trị ngoại trú, điều trị nội trú tại khoa hô hấp, điều trị nội trú tại khoa Điều trị tích cực ; ( 2 ) cơ địa bệnh nhân gồm có tuổi, thói quen hoạt động và sinh hoạt, bệnh đồng mắc ( tại phổi và body toàn thân ) .

Bảng 2.1. Tác nhân thường gặp gây VPMPCĐ

VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú

Mycoplasma pneumoniae Streptococcus pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenzae Virus hô hấp

VPMPCĐ mức độ trung bình điều trị nội trú khoa hô hấp

Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pnuemoniae Haemophilus influenza Nhiễm trùng phối hợp Vi khuẩn gram âm đường ruột Vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) Virus hô hấp Legionella spp

VPMPCĐ mức độ nặng, điều trị nội trú khoa Điều trị tích cực

Streptococcus pneumoniae Vi khuẩn gram âm đường ruột Staphylococus aureus Legionella spp Mycoplasma pneumoniae Virus hô hấp Pseudomonas aeruginosae

Khi nhìn nhận trên từng trường hợp đơn cử, xem xét hàng loạt những yếu tố vừa kể trên hoàn toàn có thể giúp chẩn đoán tác nhân vi trùng. Tập hợp những yếu tố giúp tiên đoán một tác nhân vi trùng nào đó được gọi là những yếu tố rủi ro tiềm ẩn để nhiễm vi trùng đó. ( Bảng 2.2 )

Bảng 2.2. Yếu tố nguy cơ nhiễm các tác nhân viêm phổi

Tác nhân	Yếu tố nguy cơ
Streptoccocus pneumoniae	Tuổi – Giới : giới nam ; tuổi < 2 hoặc > 65 .Thói quen hoạt động và sinh hoạt : nghiện rượu, hút thuốc lá .Bệnh đồng mắc : bệnh gan mạn, bệnh thận mạn, suy tim ứ huyết, suy dinh dưỡng, bệnh tâm thần, bệnh phổi ùn tắc mạn tính, suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV, ghép tạng .
Haemophilus influenzae	Bệnh phổi mạn tính .Bệnh ác tính .Nhiễm HIV .Nghiện rượu .Hút thuốc lá .
Staphylococcus aureus	Bệnh phổi ùn tắc mạn tính, ung thư phổi, bệnh xơ nang . Bệnh nội khoa mạn tính: đái tháo đường, suy thận. Nhiễm virus:Influenza, sởi.
Klebsiella pneumonia	Điều trị tại Khoa điều trị tích cực, đặt nội khí quản .Nguy cơ hít sặc dịch từ đường tiêu hóa : tai biến mạch não, động kinh, gây mê .Nghiện rượu .Bệnh phổi mạn tính, đái tháo đường. Sử dụng kháng sinh trước đó
Pseudomonas aeruginosae	Bệnh phổi cấu trúc như bệnh xơ nang, giãn phế quản, bệnh phổi ùn tắc mạn tính nặng ( FEV1 < 30 % )Điều trị kháng sinh tiếp tục trước đó đặc biệt quan trọng là kháng sinh phổ rộng .
Acinetobacter baumanii	Nghiện rượu, tuổi già, bệnh nội khoa nặng .
Vi khuẩn kỵ khí	Bệnh phổi : ung thư phổi, giãn phế quản, nhồi máu phổi, viêm phổi hít. Nhiễm khuẩn kỵ khí vùng hầu họng .

2.5. Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ và các phương pháp chẩn đoán vi sinh [53] Bảng 2.3. Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ và các phương pháp chẩn đoán vi sinh

Tác nhân	Phương pháp chẩn đoán	Bệnh phẩm tối ưu	Điều kiện vận chuyển và bảo quản tối ưu
S.pneumoniae	– Nhuộm Gram, nuôi cấy	– Đờm, dịch hút phế quản	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 2 giờ hoặc 4 oC tối đa được 24 giờ
	– Phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu	– Nước tiểu	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 24 giờ hoặc 2 – 8 oC tối đa được 14 ngày
S.aureus H.influenzae Enterobacteriaceae P.aeruginosae	Nhuộm Gram, nuôi cấy	Đờm, dịch hút phế quản	Nhiệt độ phòng, tối đa được 2 giờ hoặc 4 oC tối đa được 24 giờ
Legionella spp.	– Phát hiện kháng nguyên trong nước tiểu	– Nước tiểu	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 24 giờ hoặc 2 – 8 oC tối đa được 14 ngày
	– Nuôi cấy trên môi trường tự nhiên tinh lọc	– Đờm, dịch hút phế quản	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 2 giờ hoặc 4 oC tối đa được 24 giờ
	– Sinh học phân tử	– Đờm, dịch hút phế quản	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 2 giờ hoặc 4 oC tối đa được 24 giờ
M.pneumoniae	– Sinh học phân tử	– Tăm bông ngoáy họng, tăm bông thấm dịch tỵ hầu, dịch hút phế quản, dịch rửa phế quản phế nang	– Môi trường luân chuyển M4 ở 4 oC tối đa được 48 giờ, hoặc – 70 oC được trên 48 giờ
	– Phát hiện IgM, IgG	– Huyết thanh	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 24 giờ hoặc 4 oC tối đa được trên 24 giờ
C.pneumoniae	– Sinh học phân tử	– Tăm bông thấm dịch tỵ hầu, dịch súc họng, đờm, dịch hút phế quản	– Môi trường luân chuyển M4 ở 4 oC tối đa được 48 giờ, hoặc – 70 oC được trên 48 giờ
	– Phát hiện hiệu giá IgM, động lực kháng thể IgG ( hai mẫu huyết thanh lấy cáchnhau 2-3 tuần )	– Huyết thanh	– Nhiệt độ phòng, tối đa được 24 giờ hoặc 4 oC tối đa được trên 24 giờ
Influenza virus A, BAdenovirusParainfluenza virusRSVhMPVCoronavirusRhinovirus	– Test nhanh phát hiện kháng nguyên- Nuôi cấy virus- Sinh học phân tử	Dịch mũi, tăm bông ngoáy họng, tăm bông thấm dịch tỵ hầu, dịch hút phế quản	Bảo quản, luân chuyển trong môi trường tự nhiên luân chuyển virus ở hhiệt độ phòng, tối đa được dưới 2 giờ, 4 oC tối đa được 5 ngày, hoặc – 70 oC được trên 5 ngày

Những điểm cần nhớ

– Vi khuẩn gây viêm phổi thường gặp là: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pyogenes,Legionella spp., Chlamydophila và Moraxella catarrhalis.

– Virus gây viêm phổi thường gặp là Influenza A virus, Influenza B virus, RSV, Adenovirus và những Coronavirus- Không khuyến nghị nhuộm Gram đờm và cấy đờm, cấy máu cho bệnh nhân ngoại trú .- Bệnh nhân VPMPCĐ nội trú cần lấy đờm nhuộm Gram và cấy, cấy máu trước khi dùng kháng sinh- Cấy máu tốt nhất trước khi dùng kháng sinh, khi có bệnh nhân có cơn gai rét hoặc ≥ 38,5 oC. Mỗi lần cấy 2 chai, 8-10 ml máu / chai ở người lớn .- Bệnh phầm đờm : lấy tối thiểu 1-2 ml có nhày hoặc nhày máu, sau khi lấy cần luân chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 2 tiếng. Kết quả nuôi cấy đờm được phiên giải dựa trên mức độ vi trùng mọc ( 1 +, 2 +, 3 +, 4 + ), sự tương thích lâm sàng và mối tương quan với nhuộm Gram .- Các tác nhân virus và vi trùng không nổi bật hoàn toàn có thể được chẩn đoán bằng nuôi cấy, test nhanh phát hiện kháng nguyên, phát hiện kháng thể đặc hiệu hoặc bằng kỹ thuật sinh học phân tử .- Kháng sinh đồ định tính cho biết chủng vi trùng nhạy cảm ( S ), đề kháng ( R ) hay đề kháng trung gian ( I ) với một kháng sinh nào đó. Kháng sinh đồ định lượng ngoài cho biết mức độ nhạy cảm, đề kháng hay đề kháng trung gian, còn cho biết giá trị nồng độ ức chế tối thiểu của kháng sinh ( MIC ), hoàn toàn có thể giúp hiệu chỉnh liều kháng sinh .- Khi không có hiệu quả vi sinh hoặc tác dụng âm tính, chẩn đoán vi sinh dựa trên kinh nghiệm tay nghề : điều tra và nghiên cứu dịch tễ học, mức độ nặng viêm phổi, cơ địa bệnh nhân gồm có tuổi, thói quen hoạt động và sinh hoạt, bệnh đồng mắc ( tại phổi và body toàn thân ) .

Chương 3

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

3.1. Chẩn đoán xác định viêm phổi

3.1.1. Lâm sàng

– Triệu chứng cơ năng :+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày .+ Triệu chứng nổi bật : sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi ( nếu có tổn thương màng phổi ) .- Triệu chứng thực thể :+ Hội chứng nhiễm trùng : sốt, môi khô, lưỡi bẩn … Trên bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân suy giảm miễn dịch những biểu lộ khởi đầu của viêm phổi hoàn toàn có thể không rầm rộ .+ Hội chứng đông đặc ( rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm ), hoàn toàn có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi .+ Viêm phổi do tác nhân vi trùng nổi bật : phần nhiều bệnh nhân sốt cao > 390C, rét run kèm theo bệnh nhân Open ho khan lúc đầu sau ho khạc đờm mủ, hoàn toàn có thể khạc đờm màu rỉ sắt và đau ngực vùng tổn thương. Tuy nhiên người lớn tuổi hoàn toàn có thể không có sốt ; bệnh nhân hoàn toàn có thể có bộc lộ tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh > 30 lần / phút …+ Viêm phổi do tác nhân vi trùng không nổi bật : hầu hết xảy ra trên người lớn tuổi và trẻ nhỏ với những triệu chứng bí mật hơn gồm có : sốt nhẹ, đau đầu, ho khan, cảm xúc stress như triệu chứng nhiễm virus. Khám không rõ hội chứng đông đặc, thấy rải rác ran nổ. Tuy nhiên những triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu cho thể bệnh .

3.1.2. Xét nghiệm máu

– Công thức máu có tăng số lượng bạch cầu ( > 10 Giga / lít ), tăng lợi thế tế bào đa nhân trung tính. Hoặc số lượng bạch cầu giảm ( < 4,4 Giga / lít ). Tốc độ máu lắng tăng .- Dấu ấn viêm : tăng CRP, tăng procalcitonin

3.1.3. X-quang phổi

– X-quang phổi là cận lâm sàng quan trọng trong bệnh viêm phổi. Hình ảnh tổn thương trên X-quang phổi của VPMPCĐ :+ Tổn thương phế nang : hình mờ tương đối giống hệt chiếm một thùy hoặc phân thùy phổi và có hình ảnh phế quản hơi. Các trường hợp ít nổi bật hơn cho thấy những hình mờ này không chiếm một thùy hoặc phân thùy hoặc hoàn toàn có thể kèm theo xẹp phổi do dịch tiết gây ùn tắc những phế quản .+ Tổn thương phế quản phổi : tổn thương mờ rải rác, không như nhau, những tổn thương mờ này hoàn toàn có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn .+ Tổn thương mô kẽ : hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới nốt khắp cả hai bên phổi, nhiều lúc tiến triển thành những hình mờ rải rác thường Open ở thùy dưới .+ Thâm nhiễm dạng nốt : hình mờ tròn số lượng giới hạn rõ với đường kính lớn hơn 1 cm trên phim X-quang phổi .- Trên lâm sàng có những trường hợp viêm phổi không phát hiện tổn thương trên X – quang phổi, chẩn đoán viêm phổi nếu bệnh nhân có những triệu chứng lâm sàng tương thích và hoàn toàn có thể triển khai chụp X-quang phổi lần hai sau 24 – 48 giờ .- Hình ảnh trên X-quang phổi cũng có số lượng giới hạn trong chẩn đoán viêm phổi .+ Chẩn đoán dưới mức viêm phổi hay thậm chí còn âm tính giả : ( 1 ) Béo phì, khí phế thũng, không bình thường cấu trúc phổi làm che mờ tổn thương viêm phổi ; ( 2 ) Viêm phổi tiến trình quá sớm ; ( 3 ) Mất nước nặng, giảm bạch cầu hạt nặng làm tổn thương viêm không hề lộ rõ ; ( 4 ) Nhiễm P. jijovecii trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch vì tổn thương hầu hết mô kẽ phổi nên hoàn toàn có thể không bộc lộ rõ trên X-quang phổi .+ Chẩn đoán quá mức viêm phổi hay thậm chí còn là dương thế giả : ( 1 ) Phù phổi trong suy tim ứ huyết, hẹp hai lá ; ( 2 ) Nhồi máu phổi ; ( 3 ) Hội chứng suy hô hấp cấp tính ARDS ; ( 4 ) Chảy máu phế nang ; ( 5 ) Ung thư phế quản hoặc ung thư di căn phổi ; ( 6 ) Xẹp phổi ; ( 7 ) Viêm phổi sau xạ trị ; ( 8 ) Viêm nhu mô phổi không do nhiễm trùng ( viêm mạch máu phổi, viêm phế nang do dị ứng, viêm mô kẽ phổi do miễn dịch gồm có phản ứng thuốc ) ; ( 9 ) Tăng tế bào ái toan ở phổi ; ( 10 ) Viêm tiểu phế quản ùn tắc .

3.1.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực

– Chụp cắt lớp vi tính ngực được chỉ định ở bệnh nhân VPMPCĐ trong những trường hợp sau :+ Viêm phổi nặng và diễn biến phức tạp .+ Viêm phổi ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch .+ Viêm phổi tái phát hoặc không điều trị dứt điểm được .+ Bệnh nhân hoài nghi mắc viêm phổi trên lâm sàng nhưng hình ảnh X quang phổi không rõ tổn thương .- Các dạng tổn thương của VPMPCĐ trên phim chụp cắt lớp vi tính+ Tổn thương phế nang : những đám mờ giống hệt ở nhiều phân thùy hoặc hàng loạt thùy phổi, có tín hiệu phế quản hơi ( dạng viêm phổi thùy ). Có thể gặp hình ảnh xẹp những phân thùy và hạ phân thùy do ùn tắc đường dẫn khí có kích cỡ nhỏ .+ Tổn thương phế quản phổi : nhiều đám mờ thâm nhiễm và rải rác ở những phân thùy phổi, phân bổ không như nhau xen lẫn nhau giữa phần phổi lành và vùng phổi tổn thương ( dạng phế quản phế viêm ) .+ Tổn thương mô kẽ : Tổn thương dày thành phế quản, tổn thương mô kẽ dạng nốt không đều hoặc dạng lưới .- Một số hình ảnh đặc biệt quan trọng tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính ngực theo căn nguyên vi sinh

+ Viêm phổi do S. pneumoniae: tổn thương là các vùng đông đặc đồng nhất, có hình phế quản hơi, giới hạn ở một thùy phổi, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi.

+ Viêm phổi do S. aureus gây các tổn thương dạng viêm phế quản phổi với hình ảnh nhiều đám mờ đông đặc phổi. Tổn thương thường gặp dạng hang, có thể kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi.

+ Viêm phổi do Klebsiella: thường gặp ở thùy trên, có hình ảnh đông đặc phổi, có hình ảnh phế quản hơi, tổn thương thường gây xuất tiết nhiều đẩy lồi rãnh liên thùy về phía phổi lành, thường tạo hang, có kèm theo tràn dịch và tràn mủ màng phổi nhiều hơn so với S. pneumoniae.

+ Viêm phổi do Legionella: các tổn thương đông đặc lan tỏa, ở một thùy hoặc nhiều thùy phổi thường kèm tràn dịch màng phổi ít, hiếm khi gặp tổn thương dạng áp xe.

+ Viêm phổi do Hemophilus influenza: tổn thương dưới dạng viêm phế quản phổi rải rác nhiều phân thùy phổi hai bên.

+ Viêm phổi do virut : Ở người lớn, tổn thương dạng đám mờ phế nang ở thùy dưới hai bên hay dạng kính mờ. Ở trẻ nhỏ gặp dạng nốt lưới lan tỏa. Một số trường hợp tổn thương phổi tiến triển rất nhanh gây suy hô hấp cấp .+ Viêm phổi do virus SARS CoV2 : tổn thương Open hai bên phổi, thường gặp nhiều ổ, phân bổ nhiều ở ngoại vi, dưới màng phổi và đáy phổi ( tập chung nhiều ở phân thùy sau ). Tổn thương dạng kính mờ tăng dần, tiến triển đám mờ kèm theo dày vách liên thùy, vách trong tiểu thùy và dày dạng lưới Chụp cắt lớp vi tính ngực hoàn toàn có thể nhìn nhận được mức độ nghiêm trọng và theo dõi tiến triển của bệnh nhân mắc VPMPCĐ do virus SARS CoV2 .

3.1.5. Siêu âm lồng ngực

Ngày nay, siêu âm lồng ngực đã được đồng ý chấp thuận là xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định trong chẩn đoán viêm phổi vì tính đúng mực trong chẩn đoán, thuận tiện và ngân sách thấp .Những đặc thù của viêm phổi trên siêu âm lồng ngực là những hình ảnh tổn thương đông đặc có di động theo nhịp thở, hoàn toàn có thể thấy hình ảnh khí trong phế quản và hình ảnh tràn dịch màng phổi. Siêu âm lồng ngực còn có vai trò trong theo dõi cung ứng điều trị, như bệnh thuyên giảm nếu những hình ảnh đông đặc nhỏ hơn và giảm dần sự hiện hữu và số lượng của dịch khoang màng phổi trong quy trình điều trị .

3.2. Chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ

– Mức độ nặng của viêm phổi có ý nghĩa quyết định hành động :+ Nơi điều trị : Ngoại trú ; khoa Nội hoặc khoa Hô hấp ; Khoa Điều trị tích cực+ Chọn phác đồ điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề .

3.2.1. Thang điểm CURB-65 của BTS

– Các chỉ số trong thang điểm :

+ Confusion – Lú lẫn;

+ Uremia – Ure máu > 7 mmol/L;

+ Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút;

+ Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg;

+ Age – Tuổi > 65.

– Ý nghĩa lâm sàng thang điểm CURB – 65 :+ Tiên lượng tử trận trong 30 ngày cho bệnh nhân có điểm số CURB-65 lần lượt là : nhóm 1 ( 0 – 1 điểm ) : 1,5 % ; nhóm 2 ( 2 điểm ) : 9,2 % ; nhóm 3 ( 3 – 5 điểm ) : 22 % .+ Điều trị ngoại trú được chỉ định cho nhóm 1 ; điều trị nội trú thời gian ngắn hoặc điều trị ngoại trú có trấn áp được chỉ định cho nhóm 2 ; điều trị nội trú được chỉ định cho nhóm 3 trong đó điều trị tại khoa ICU được chỉ định cho nhóm 3 nhưng có điểm CURB-65 từ 4 – 5 .+ Thang điểm CURB – 65 đơn thuần, dễ nhớ, chỉ có một thông số kỹ thuật cận lâm sàng là Ure vì vậy rất tiện lợi để sử dụng trong chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ tại lần khám tiên phong tại phòng khám ngoại trú .

3.2.2. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI (Pneumonia Severity Index)

– Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn được dùng để nhìn nhận mức độ nặng ( Bảng 3.1 ) gồm :+ ( 1 ) Tuổi ;+ ( 2 ) Đặc điểm dân số học ( giới tính, nơi ở ) ;+ ( 3 ) Bệnh đồng mắc ( ung thư, bệnh gan, suy tim ứ huyết, bệnh mạch máu não, bệnh thận ) ;+ ( 4 ) Đặc điểm khám lâm sàng ( tri giác, tần số thở, huyết áp, thân nhiệt, mạch ) ;+ ( 5 ) Kết quả xét nghiệm ( pH máu, BUN, natri máu, đường máu, Hct, PaO2, tràn dịch màng phổi trên X-quang hay siêu âm ) .

Bảng 3.1. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng (PSI)

Tiêu chí	Điểm
Đặc điểm dân số học
Nam	Tuổi ( tính bằng năm )
Nữ	Tuổi ( tính bằng năm ) – 10
Nằm ở nhà dưỡng lão / điều dưỡng	Tuổi ( tính bằng năm ) + 10
Bệnh đồng mắc
Bệnh ung thư	+ 30
Bệnh gan	+ 20
Suy tim ứ huyết	+ 10
Bệnh mạch máu não	+ 10
Bệnh thận	+ 10
Triệu chứng thực thể
Thay đổi tri giác	+ 20
Tần số thở ≥ 30 lần / phút	+ 20
Huyết áp tâm thu < 90 mmHg	+ 20
Thân nhiệt < 35 oC hoặc ≥ 40 oC	+ 15
Mạch ≥ 125 lần / phút	+ 10
Kết quả xét nghiệm
pH < 7,35	+ 30
BUN > 10,7 mmol / L	+ 20
Hematocrit < 30 %	+ 10
Na + máu < 130 mEq / L	+ 20
Đường máu > 13,9 mmol / L	+ 10
PaO2 < 60 mmHg hoặc SpO2 < 90 %	+ 10
Tràn dịch màng phổi	+ 10

– Ý nghĩa lâm sàng thang điểm PSI :

PSI	FINE	Tiên lượng tử vong 30 ngày	Điều trị
< 70	I-II	< 1 %	Ngoại trú
71-90	III	2,8 %	Nội trú thời gian ngắn
91-130	IV	8,2 – 9,3 %	Nội trú
> 130	V	27-31, 3 %	ICU

+ Tiêu chuẩn PSI nhìn chung phức tạp, cần nhiều thông số kỹ thuật cận lâm sàng, điểm tổng số yên cầu phải thống kê giám sát phức tạp do đó trên thực hành thực tế lâm sàng không được ứng dụng nhiều bằng thang điểm CURB-65 .

3.2.3. Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS

– Các tiêu chuẩn dùng trong nhìn nhận nhập khoa Điều trị tích cực của VPMPCĐ gồm 2 tiêu chuẩn chính và 9 tiêu chuẩn phụ :+ Tiêu chuẩn chính : ( 1 ) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học, ( 2 ) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch .+ Tiêu chuẩn phụ : ( 1 ) Tần số thở > 30 lần / phút, ( 2 ) PaO2 / FiO2 < 250, ( 3 ) tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang, ( 4 ) Lú lẫn, mất khuynh hướng, ( 5 ) Ure máu ( BUN > 20 mg / dL ), ( 6 ) Bạch cầu máu < 4000 / mm3 ; ( 7 ) Giảm tiểu cầu ( < 100.000 / mm3 ) ; ( 8 ) Hạ thân nhiệt ( < 36 oC ) ; ( 9 ) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực .+ Ý nghĩa lâm sàng thang điểm ATS : Chỉ định nhập khoa Điều trị tích cực cho bệnh nhân có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính .

3.3. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi

3.3.1. Chẩn đoán xác định tác nhân gây viêm phổi dựa trên kết quả vi sinh

– Tính đáng tin cậy của hiệu quả vi sinh đổi khác tùy theo bệnh phẩm và chiêu thức cấy .

– Chẩn đoán xác định tác nhân “chắn chắn” khi:

+ Cấy máu dương thế ;+ Cấy dịch, mủ của phổi / màng phổi, chọc hút xuyên thành ngực dương thế ;+ Hiện diện P. jiovecci trong đờm, hay dịch rửa phế quản phế nang lấy qua nội soi phế quản ;+ Phân lập được Legionella pneumophila trong bệnh phẩm đường hô hấp ;+ Hiệu giá kháng thể kháng M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila trong máu tăng gấp ≥ 4 lần qua hai lần xét nghiệm ;+ Kháng nguyên của S.pneumoniae ( nước tiểu, máu ), L.pneumophila ( nước tiểu ) dương thế .

– Chẩn đoán tác nhân có “khả năng” khi:

+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm là vi trùng gây bệnh thường gặp + tăng trưởng mạnh + hiệu quả soi đờm tương thích ;+ Vi khuẩn phân lập được khi cấy đờm không phải là loại vi trùng gây bệnh thường gặp + tăng trưởng yếu + tác dụng soi đờm tương thích .

Bảng 3.2. Khuyến cáo đánh giá vi sinh trên bệnh nhân VPMPCĐ

Viêm phổi điều trị ngoại trú

– Không cần xét nghiệm vi sinh- Nhuộm gram và cấy đờm được chỉ định cho bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao nhiễm vi trùng đa kháng hoặc những tác nhân không thường gặp

Viêm phổi điều trị nội trú

– Cấy máu 2 lần- Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn – Kháng nguyên nước tiểu chẩn đoán Legionella pneumonphila (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch) – Nhuộm kháng cồn – acid và cấy đờm tìm lao nếu lâm sàng hay X-quang phổi hoài nghi lao- Soi và cấy đờm tìm nấm, huyết thanh chẩn đoán nấm nếu lâm sàng hay X-quang phổi hoài nghi – Soi đờm tìm P. jijovecii nếu lâm sàng hay X-quang phổi nghi ngờ – Huyết thanh chẩn đoán M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella. Spp, virus hô hấp (vùng dịch tễ hoặc khi có dịch) – Cấy dịch màng phổi nếu có tràn dịch màng phổi

Viêm phổi điều trị tại khoa Điều trị tích cực

– Nhuộm gram và cấy một mẫu đờm đạt tiêu chuẩn, dịch phế quản, hoặc bệnh phẩm lấy qua chải phế quản qua nội soi phế quản có bảo vệ hoặc rửa phế quản – phế nang .- Các kỹ thuật khác như viêm phổi điều trị nội trú

3.3.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm

Việc chẩn đoán căn nguyên có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, khi xét nghiệm vi sinh không được triển khai vì không thiết yếu / không khả thi hoặc đã khi xét nghiệm vi sinh đã được thực thi nhưng tác dụng chưa có hoặc âm tính vì chẩn đoán tác nhân gây bệnh phải dựa vào kinh nghiệm tay nghề của bác sĩ lâm sàng. Chi tiết xin xem mục 2.4 chương 2 .

3.4. Chẩn đoán phân biệt:

3.4.1. Lao phổi

– Tiền sử tiếp xúc với người mắc lao .- Ho khạc đờm lê dài, hoàn toàn có thể ho máu, sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân .- X-quang phổi có tổn thương nghi lao ( nốt, thâm nhiễm, hang xơ ). Có khi không nổi bật nhất là ở người suy giảm miễn dịch ( HIV / AIDS, dùng corticoid lê dài. ) .- Chẩn đoán xác lập : Tìm thấy trực khuẩn kháng cồn, kháng toan ( AFB ) trong đờm hoặc dịch phế quản qua soi trực tiếp, nuôi cấy MGIT dương thế .

3.4.2. Tắc động mạch phổi

– Có yếu tố rủi ro tiềm ẩn : bệnh nhân sau đẻ, sau phẫu thuật ở vùng tiểu khung, sau chấn thương, gãy xương, bất động lâu ngày, viêm tắc tĩnh mạch chi dưới, dùng thuốc tránh thai .- Đau ngực kinh hoàng, ho ra máu, khó thở, hoàn toàn có thể có tín hiệu sốc .- Điện tâm đồ hoàn toàn có thể thấy tín hiệu tâm phế cấp : S sâu ở D1, Q. sâu ở D3, trục phải, block nhánh phải .- Khí máu hoàn toàn có thể thấy tăng thông khí : PaO2 giảm và PaCO2 giảm .- D-dimer máu tăng cao .- Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch hoàn toàn có thể phát hiện vị trí động mạch phổi bị tắc .

3.4.3. Ung thư phổi

– Thường gặp ở người > 50 tuổi, có tiền sử nghiện thuốc lá .- Ho khạc đờm lẫn máu, gầy sút cân .- X-quang phổi có đám mờ .- Chụp cắt lớp vi tính ngực, soi phế quản và sinh thiết giúp chẩn đoán xác lập .- Nên quan tâm những trường hợp hoài nghi hoặc sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn mà tổn thương phổi không cải tổ sau 1 tháng hoặc viêm phổi tái phát ở cùng một vị trí .

3.4.4. Giãn phế quản bội nhiễm

– Bệnh nhân có tiền sử ho khạc đờm mủ lê dài, có sốt .- Khám phổi : Có ran ẩm, ran nổ cố định và thắt chặt .- Cần chụp phim cắt lớp vi tính lồng ngực lớp mỏng dính 1 mm độ phân giải cao để chẩn đoán .

3.4.5. Viêm phổi với cơ chế tự miễn do dùng thuốc

– Hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc, đặc biệt quan trọng quan tâm tới những thuốc hay gây viêm phổi như cordarone …- Các triệu chứng sẽ giảm hoặc mất đi khi ngừng thuốc sớm .

3.4.6. Phù phổi bán cấp không điển hình

– Điều trị thuốc lợi tiểu- Chụp lại phim X quang phổi nhìn nhận tổn thương .

3.4.7. Viêm phổi do hít

Hay gặp : viêm phổi do sặc dầu- Gặp ở những người dùng thuốc nhỏ mũi có tinh dầu, giọt dầu lọt vào phổi. Người hít phải xăng, dầu hỏa, dầu mazút .- Sau khi bị sặc, bệnh nhân sốt rất cao 39 – 40 ⁰ C lê dài 1 – 2 tuần lễ, đau ngực kinh hoàng, ho sặc sụa. Sau vài ngày ho khạc đờm có máu và mủ .- Khám : hội chứng đông đặc phổi .- X-quang phổi : có hình mờ đều thuỳ dưới hoặc một bên phổi, có khi cả hai bên .

3.4.8. Hội chứng Loeffler

– Là nhiễm phổi mau bay .- Có hội chứng đông đặc, có tăng bạch cầu ái toan trong máu và trong đờm .- Nguyên nhân : do giun đũa trong chu kỳ luân hồi tăng trưởng đi qua phổi gây viêm phổi .- Nghe phổi : hoàn toàn có thể thấy tiếng cọ màng phổi .- Xquang phổi : có nhiều dải mờ phong phú và biến mất sau một tuần lễ .

3.5. Chẩn đoán biến chứng

Viêm phổi hoàn toàn có thể gây những biến chứng tại phổi, trong lồng ngực và biến chứng xa

3.5.1. Biến chứng tại phổi:

– Bệnh hoàn toàn có thể lan rộng ra hai hoặc nhiều thùy phổi, bệnh nhân khó thở nhiều hơn, tím môi ; mạch nhanh, bệnh nhân hoàn toàn có thể chết trong thực trạng suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn .- Xẹp một thuỳ phổi : tắc phế quản do đờm .- Áp xe phổi : rất thường gặp, do dùng kháng sinh không đủ liều lượng, bệnh nhân sốt dai dẳng, khạc nhiều đờm có mủ. X quang phổi có 1 hoặc nhiều hình hang với mức nước, mức hơi .

3.5.2. Biến chứng trong lồng ngực:

– Tràn khí màng phổi, trung thất: thường do nguyên nhân S. aureus.

– Tràn dịch màng phổi: viêm phổi dưới màng gây tràn dịch màng phổi, nước vàng chanh, nhẹ, chóng khỏi – thường do S. pneumoniae.

– Tràn mủ màng phổi : bệnh nhân sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ, thường xảy ra trong trường hợp viêm phổi màng phổi, hoặc do chọc dò màng phổi gây bội nhiễm .- Viêm màng ngoài tim : triệu chứng đau vùng trước tim, nghe có tiếng cọ màng tim, thường là viêm màng tim có mủ .

3.5.3. Biến chứng xa:

– Viêm nội tâm mạc cấp tính do S. pneumoniae: biến chứng này hiếm gặp, bệnh nhân có cơn sốt rét run, lách to.

– Viêm khớp do S. pneumoniae: gặp ở người trẻ tuổi, thường chỉ bị một khớp sưng, đỏ, nóng, đau.

– Viêm màng não do S. pneumoniae: là biến chứng hiếm gặp, nước não tuỷ chứa nhiều S. pneumoniae, glucose giảm, có ít bạch cầu đa nhân.

– Viêm phúc mạc : thường gặp ở trẻ nhỏ. Sốc nhiễm trùng, mê sảng ỏ người nghiện rượu ….- Nhiễm khuẩn huyết : vi trùng vào máu, hoàn toàn có thể gây ra những ổ áp xe nhỏ ở những cơ quan, nội tạng khác .- Sốc nhiễm khuẩn : trường hợp nặng, thường xảy ra ở những bệnh nhân có cơ địa đặc bệt như Đái tháo đường, suy thận, suy tim … thực trạng sốc lê dài hoàn toàn có thể gây hội chứng suy đa phủ tạng .

3.6. Một số thể viêm phổi

3.6.1. Viêm phổi do S.aureus

– Tiền sử : nhiễm trùng ngoài da, đặt catheter tĩnh mạch TT …- Lâm sàng : Khởi đầu bất ngờ đột ngột, sốt cao, rét run, mạch nhanh, khó thở, đau ngực, body toàn thân suy sụp nhanh. Ho khạc đờm nhầy mủ vàng. Khám phổi có ran ẩm, ran nổ rải rác, gõ đục .- X-quang phổi : tổn thương phổi nhiều nơi và đổi khác nhanh, có nhiều ổ áp xe nhỏ ở hai phổi .

– Chẩn đoán xác định nhờ cấy đờm, cấy máu tìm thấy S.aureus.

3.6.2. Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

– Bệnh xảy ra ở người già yếu, nghiện rượu .- Lâm sàng : Toàn thân mệt lả, hoàn toàn có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn. Sốt nhẹ, ho khạc đờm vàng hoặc xanh hoặc đờm mủ .- X-quang phổi : tổn thương lan rộng nhiều thuỳ, có nhiều ổ áp xe nhỏ, rồi tạo nên ổ áp xe lớn, riềm mỏng mảnh, có mức nước. Thường có dịch mủ màng phổi kèm theo .

3.6.3. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosae

– Viêm phổi này gặp 6 – 11 % mắc ở cộng đồng. Tỷ lệ tử trận cao : 31 – 90 % .

– Pseudomonas có ngoại độc tố A là loại độc tố mạnh.

– Chẩn đoán dựa vào thực trạng bệnh nhân nhiễm độc : vẻ mặt lo âu, lú lẫn, sốt cao, rét run, mạch chậm. Ho khạc đờm xanh hoặc vàng. Bạch cầu tăng cao. Rất hay gặp viêm phổi có tràn dịch màng phổi .- X-quang phổi : Tổn thương thâm nhiễm lan tỏa hai bên phổi, thường kèm theo tràn dịch màng phổi và có nhiều ổ áp xe nhỏ ở phổi .

3.6.4. Viêm phổi do Bukhoderia pseudomalei:

– B.pseudomallei sống trong đất và nước bề mặt ở các quốc gia khu vực Đông Nam Á và Bắc Australia. Bệnh thường gặp .vào mùa mưa. Tại Việt Nam, bệnh gặp tỷ lệ cao từ tháng 9 đến tháng 11.

– Phương thức lây truyền chủ yếu qua da khi tiếp xúc với đất hoặc nước bị nhiễmB.pseudomallei ở các vùng nhiệt đới.

– Các yếu tố rủi ro tiềm ẩn quan trọng nhất của melioidosis là đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh thận mạn tính và bệnh phổi mạn tính .- Biểu hiện lâm sàng gồm có những thể cấp tính, bán cấp và mạn tính. Biểu hiện cấp tính gồm có sốt cao, ho, khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi, ớn lạnh, sốt rét, suy hô hấp tiến triển nhanh, hoàn toàn có thể kèm theo nhiễm khuẩn huyết, ở những trường hợp nặng hoàn toàn có thể Open sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và tử trận. Thể diễn biến bán cấp hoặc mạn tính thường gặp ở những bệnh nhân không nằm trong vùng dịch tễ, melioidosis Open sau khi bệnh nhân đã rời khỏi khu vực bệnh lưu hành, những triệu chứng hoàn toàn có thể gặp như ho, khạc đờm mủ, ho máu, sút cân và ra mồ hôi đêm hôm, những đặc thù này dễ nhầm với lao phổi. Melioidosis mạn tính tiến triển thường chậm, những triệu chứng hoàn toàn có thể lê dài từ 1 đến nhiều tháng .- Xquang phổi : tổn thương rất phong phú, tổn thương phổi cấp tính hoàn toàn có thể gặp : đông đặc một hoặc nhiều thùy, thâm nhiễm rải rác, kính mờ, áp xe phổi, tràn dịch màng phổi, hạch trung thất, tổn thương hoại tử dạng hang, những tổn thương hoàn toàn có thể tiến triển rất nhanh. Trường hợp melioidosis mạn tính hoàn toàn có thể gặp những tổn thương dạng hang, đông đặc hoặc thâm nhiễm thùy trên, những dải xơ, những nốt thâm nhiễm nhỏ giống tổn thương do lao, có hạch trung thất nhưng hiếm khi canxi hóa và tràn dịch màng phổi đơn thuần .

3.6.5. Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịch

– Người thiếu gamma globulin máu dễ bị viêm phổi do S.pneumoniae, Hemophilus inluenza.

– Khi giảm bạch cầu trung tính máu, thường bị viêm phổi do P.aeruginosae và S.aureus.

– Khi suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào mà số lượng CD4 < 200/mL hay bị viêm phổi do P.jijovecii.

– Người nhiễm HIV hay bị viêm phổi do P.jijovecii, do S.pneumoniae và H.influenza.

Những điểm cần nhớ:

1. Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng với những biểu lộ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, những triệu chứng biểu lộ từ mức độ nhẹ đến nặng, tùy thuộc vào căn nguyên vi sinh, cơ địa của bệnh nhân …2. Trên thực hành thực tế lâm sàng cần vận dụng những thang điểm nhìn nhận mức độ nặng để phân loại mức độ nặng và nhìn nhận tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ .3. Đánh giá mức độ nặng của bệnh có vai trò quan trọng quyết định hành động nơi điều trị của bệnh nhân ( ngoại trú, nhập viện khoa nội, khoa điều trị tích cực ) và phác đồ kháng sinh bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm tay nghề .4. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang ngực, Chụp cắt lớp vi tính ngực và siêu âm lồng ngực là những xét nghiệm cận lâm sàng được chỉ định trong chẩn đoán xác lập, đánh mức độ nặng, xác lập biến chứng, khuynh hướng căn nguyên vi sinh và theo dõi phân phối điều trị của VPMPCĐ .5. Chẩn đoán định hướng những tác nhân vi sinh gây VPMPCĐ theo kinh nghiệm tay nghề dựa vào hiệu quả điều tra và nghiên cứu dịch tễ về chủng loại vi trùng thường gây VPMPCĐ tại địa phương, bệnh cảnh lâm sàng, mức độ nặng của bệnh và cơ địa của bệnh nhân .6. Các chỉ định xét nghiệm tìm căn nguyên vi sinh được chỉ định với những trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện điều trị tại khoa nội hoặc khoa điều trị tích cực .

Chương 4

DƯỢC LÝ LÂM SÀNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

4.1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn

Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh phối hợp với phổ kháng khuẩn của những loại kháng sinh, từ đó khuynh hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề. Do những tác nhân vi trùng gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có những test chẩn đoán nhanh và đúng chuẩn bệnh có nguyên do đơn độc do virus hay không, nên mở màn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề sớm ngay khi hoài nghi tác nhân vi trùng hoặc vi trùng đồng mắc với virus .

Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình.

Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H.influenzae và M.catarrhalis (thường sinh enzym β- lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình.

Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S.pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S.pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.

Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc như S.aureus(MRSA) và P.aeruginosae. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (ceftazidim, cefepim, piperacilin/tazobactam, imipenem, doripenem hoặc meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (ciprofloxacin, levofloxacin, tobramycin hoặc amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K.pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.aeruginosae(carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này [50].

4.2. Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân

Tối ưu hóa chính sách liều kháng sinh dựa trên đặc thù dược động học / dược lực học ( PK / PD ) góp thêm phần tăng hiệu suất cao điều trị và giảm rủi ro tiềm ẩn kháng thuốc. Dựa vào những đặc thù PK / PD, những kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm ba nhóm : phụ thuộc vào thời hạn, phụ thuộc vào nồng độ và nhờ vào vào tổng lượng thuốc vào khung hình [ 54-56 ] .

Bảng 4.1. Phân loại nhóm kháng sinh theo đặc điểm PK/PD và đề xuất chiến lược tối ưu liều

Nhóm kháng sinh phân loại theo đặc điểm PK/PD	Thông số PK/PD đặc trưng	Nhóm kháng sinh hoặc thuốc cụ thể	Chiến lược tối ưu hóa sử dụng
Phụ thuộc thời gian	Tỷ lệ % giữa thời hạn kháng sinh có nồng độ trong máu vượt quá giá trị MIC so với khoảng chừng thời hạn đưa liều ( % T > MIC )	β-lactam Linezolid	Tăng liềuTăng tần suất đưa thuốc trong ngàyCân nhắc truyền liên tục trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng hoặc trên bệnh nhân nặng
Phụ thuộc nồng độ	Tỷ lệ giữa nồng độ tối đa của thuốc trong máu so với giá trị MIC ( Cmax / MIC ) .	Aminoglycosid	Sử dụng liều tối đa có hiệu suất cao và giảm thiểu độc tính
Phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể	Tỷ lệ giữa tổng lượng thuốc trong khung hình ( tính bằng AUC ) so với giá trị MIC ( AUC / MIC )	FluoroquinolonMacrolidVancomycin	Tăng liều

Chế độ liều kháng sinh còn cần được xem xét dựa trên công dụng thận của bệnh nhân .

Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận. Thông tin chi tiết về liều dùng và hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận của các kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ được trình bày trong Phụ lục 1 [57-59].

4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích

Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định trên bệnh nhân. Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe) [56]. Trong VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (ELF) (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào phế nang (AM) (với vi khuẩn nội bào). Chi tiết tỷ lệ nồng độ kháng sinh trong ELF so với nồng độ trong huyết tương được trình bày trong Phụ lục 2 [54].

4.4. Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh

Hai nhóm kháng sinh được kê đơn thông dụng trong điều trị VPMPCĐ là macrolide và FQ đều tiềm tàng rủi ro tiềm ẩn tương tác với nhiều nhóm thuốc khác, trải qua chính sách tương tác dược động học và dược lực học. Linezolid là một chất ức chế yếu monoaminoxidase ( MAO ) cũng có năng lực cao gặp tương tác khi phối hợp với những thuốc tác động ảnh hưởng trên hệ serotonergic, dẫn đến rủi ro tiềm ẩn xảy ra hội chứng serotonin .

Chi tiết các cặp tương tác thuốc cần lưu ý liên quan đến kháng sinh điều trị VPMPCĐ, cùng hậu quả và cách xử trí của các cặp tương tác này được trình bày trong Phụ lục 3[59, 60].

4.5. Nguyên tắc chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống

Bệnh nhân VPMPCĐ điều trị nội trú hoàn toàn có thể quy đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang những kháng sinh đường uống tương tự sau khi có cải tổ về mặt lâm sàng hoặc cắt sốt. Chuyển đổi đường tính mạch ( IV ) sang đường uống ( PO ) giúp gồm giảm ngân sách điều trị, giảm thời hạn nằm viện, giảm những tai biến tương quan đến việc sử dụng thuốc qua đường tĩnh mạch và dễ sử dụng hơn cho bệnh nhân. Các điều kiện kèm theo lâm sàng của bệnh nhân được cho phép quy đổi từ đường tĩnh mạch sang đường uống gồm có [ 21 ] .● Nhiệt độ ≤ 37,8 oC● Nhịp tim ≤ 100 lần / phút● Nhịp thở ≤ 24 lần / phút● Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg● Bão hòa oxy máu động mạch ( SaO2 ) ≥ 90 hoặc PO2 ≥ 60 mmHg ở điều kiện kèm theo khí phòng● Có năng lực ẩm thực ăn uống● Sức khỏe tinh thần thông thườngHướng dẫn chi tiết cụ thể về liều dùng của kháng sinh khi quy đổi đường tiêm / đường uống

được trình bày trong Bảng 4.2.

Bảng 4.2. Hướng dẫn chuyển đổi đường tiêm/đường uống với một số kháng sinh

Kháng sinh tĩnh mạch	Kháng sinh đường uống
Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750 mg mỗi 24 giờ	Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750 mg mỗi 24 giờ
Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ	Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 giờ
Ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 giờ	Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ
Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ	Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ
Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ	Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ
Azithromycin 500 mg mỗi 24 giờ	Azithromycin 500 mg mỗi 24 giờ
Ampicillin 1-2 g mỗi 6 giờAmpicillin / sulbactam ( liều theo ampicillin )	Amoxicillin 500 mg – 1000 mg mỗi 8 giờAmoxicillin / acid clavulamic ( liều theo amoxicillin )
Cefuroxim 750 mg – 1,5 g mỗi 8 giờ	Cefuroxim axetil 500 mg – 1 g mỗi 12 giờ
Cloxacillin 1 g mỗi 6 giờ	Cloxacillin 500 mg mỗi 6 giờ
Ceftazidim hoặc cefepim( 2 g mỗi 8 giờ )	Ciprofloxacin ( 750 mg mỗi 12 giờ ) hoặc levofloxacin( 500 mg mỗi 12 giờ hoặc 750 mg mỗi 24 giờ )
Ceftriaxon 1 – 2 g mỗi 24 giờ	Ciprofloxacin 500 – 750 mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin / acid clavulanic 875 / 125 mg mỗi 12 giờ
Clindamycin 600 mg mỗi 8 giờ	Clindamycin 300 – 450 mg mỗi 6 giờ
Vancomycin ( liều theo khuyến nghị )	Linezolid 600 mg mỗi 12 giờ
Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ	Metronidazol 500 mg mỗi 12 giờ
Gentamicin 5 mg / kg mỗi 24 giờ	Ciprofloxacin 500 mg mỗi 12 giờ (750 mg mỗi 12 giờ cho P. aeruginosa)
Tobramycin 5 mg / kg mỗi 2 4 giờ	Ciprofloxacin 750 mg mỗi 12 giờ (cho P. aeruginosa)

Đối với kháng sinh thuộc nhóm 1, 2 : hoàn toàn có thể sử dụng đường uống với những nhiễm khuẩn không rình rập đe dọa tính mạng con người, bệnh nhân có huyết động không thay đổi và không có yếu tố về hấp hu, mặt khác hoàn toàn có thể sử dụng trong chuyển tiếp đường tiêm / đường uống nếu cung ứng điều kiện kèm theo lâm sàng .Đối với kháng sinh thuộc nhóm 3, 4, hoàn toàn có thể chuyển tiếp đường tiêm / đường uống theo nguyên tắc : nhiễm khuẩn cơ bản đã được xử lý bằng kháng sinh đường tiêm khởi đầu, do đó nồng độ kháng sinh trong huyết thanh khi dùng đường uống dù thấp hơn so với khi dùng đường tĩnh mạch nhưng cũng hoàn toàn có thể liên tục duy trì hiệu suất cao của liệu pháp kháng sinh [ 61 ] .

Những điểm cần nhớ:

– Lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm tay nghề dựa trên tác nhân gây bệnh tích hợp với phổ kháng khuẩn của kháng sinh và năng lực xâm nhập cơ quan đích ( dịch lót biểu mô phế nang và đại thực bào phế nang ) .- Tối ưu hóa chính sách liều kháng sinh dựa trên đặc thù dược động học / dược lực học ( PK / PD ). Các kháng sinh được chia làm 3 nhóm : nhờ vào thời hạn ( β-lactam, Linezolid ), phụ thuộc vào nồng đồ ( Aminoglycoside ) và nhờ vào tổng lượng thuốc vào khung hình ( Fluoroquinolon, macrolide, vancomycin ). Chế độ liều cần hiệu chỉnh dựa trên công dụng thận .- Lưu ý những tương tác thuốc của kháng sinh với những nhóm khác khi dùng, đặc biệt quan trọng là FQ và macrolide .- Chuyển đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uống khi có cải tổ về mặtlâm sàng hoặc cắt sốt .

Chương 5

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

5.1. Mục tiêu điều trị

– Đạt hiệu suất cao lâm sàng- Giảm tử trận- Tránh kháng thuốcNhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên quốc tế phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố rủi ro tiềm ẩn mắc vi trùng kháng thuốc, bệnh đồng mắc, năng lực vi trùng gây bệnh và mức độ nặng của bệnh [ 21, 62 ] .

5.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh

– Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm tay nghề, khi có hiệu quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần kiểm soát và điều chỉnh theo kháng sinh đồ và phân phối lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không thiết yếu .- Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận .- Lấy bệnh phẩm ( nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu ) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện .- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt quan trọng so với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và / hoặc suy giảm miễn dịch- Bệnh nhân nhập viện nên mở màn với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều. Sau vài ngày hoàn toàn có thể chuyển sang uống nếu có phân phối lâm sàng .

– Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài corticoid: > 14 ngày

– Đánh giá điều trị sau 48-72 h, nếu thực trạng lâm sàng không cải tổ hoặc xấu hơn cần đổi khác phác đồ .- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải tổ ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được .- Xuất viện : khi không thay đổi lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình. [ 21, 63-66 ]

5.3. Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm

Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S.pneumoniae, H.influenzae và M.catarrhlis. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) [21, 63, 64, 67].

Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ. (Xem chi tiết trong Chương 3: Chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng)

5.3.1. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú:

Những nguyên nhân thường gặp: S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae (một

mình hay nhiễm trùng kết hợp), H.influenzae, Virus hô hấp [21, 63-66].

● Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S.pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.pneumoniae.

Có thể dùng : Amoxicillin 1 g x 3 lần / ngày hoặc Doxycycline 100 mg x 2 lần / ngày hoặc macrolid : Azithromycin ( uống hoặc IV ) 500 mg ngày đầu, sau đó 250 mg ở những ngày tiếp theo hoặc Clarithromycin ( uống hoặc IV ) 500 mg 2 lần / ngày hoặc Clarithromycin phóng thích chậm 1 g 1 lần / ngày [ 50 ] .

Nếu nhiều khả năng H.influenzae nên dùng betalactam + ức chế betalactamase đường uống vì gần 50% H.influenzae tiết betalactamase tại Việt Nam [68]. Nhóm bệnh nhân này hạn chế dùng quinolone hô hấp ngoại trừ bệnh nhân dị ứng với betalactam hay macrolid [21, 63].

● Bệnh nhân > 65 tuổi, có bệnh đồng mắc (bệnh tim, phổi, bệnh gan, bệnh thận mạn tính, ung thư), suy giảm miễn dịch, đã dùng kháng sinh 3 tháng trước hoặc nguy cơS.pneumoniae kháng thuốc hoặc trong vùng S.pneumoniae kháng macrolid cao (MIC ≥ 16µg/mL).

Những nguyên nhân thường gặp trong nhóm bệnh nhân này ngoài những vi khuẩn thông thường trên cần lưu ý đến vi khuẩn gram âm đường ruột S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, nhiễm trùng phối hợp (vi khuẩn không điển hình hay virus, H.influenzae, K.pneumoniae, virus hô hấp.

Kháng sinh lựa chọn gồm : phối hợp betalactam / ức chế betalactamase + macrolid thế hệ mới hoặc Quinolone hô hấp đơn trị liệu [ 50 ] .Những bệnh nhân này nếu toàn trạng suy kiệt, X quang ngực có những tổn thương nặng ( thâm nhiễm > 1 thuỳ, tổn thương hoại tử, tổn thương tiến triển trong 48-72 giờ thì nên cho bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú với kháng sinh đường tĩnh mạch, mặc dầu thang điểm PSI hay CURB-65 chưa đủ tiêu chuẩn nhập viện [ 69, 70 ] .

5.3.2. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện

Nhóm bệnh nhân nhập viện được chia làm 2 nhóm, nằm tại khoa nội / hô hấp / truyền nhiễm và ICU .

5.3.2.1. Nhóm bệnh nhân nằm tại khoa nội/khoa hô hấp/truyền nhiễm:

Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella.Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide (Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện) [21, 63-65]. Cần xét nghiệm chẩn đoán lao cho những trường hợp nghi ngờ.

Chưa có vật chứng đủ mạnh chứng tỏ phác đồ tích hợp betalactam + / – ức chế betalactamase phối hợp macrolid hay fluoroquinolone hơn hẳn betalactam + / – ức chế betalactamase hay quinolone đơn thuần [ 65 ] .

Nên lưu ý tác nhân vi khuẩn gram âm đường ruột (lưu ý bao gồm P.aeruginosae nếu có yếu tố nguy cơ nhiễm tác nhân này) và điều trị nên bao phủ luôn tác nhân không điển hình. Nên dùng kháng sinh đường tiêm betalactam/ức chế betalactamase kết hợp macrolide hay quinolone [21, 63, 67].

5.3.2.2. Nhóm bệnh nhân nhập ICU

Những trường hợp rất nặng, cần nằm ICU có rủi ro tiềm ẩn tử trận cao như có suy hô hấp cần thở máy hay sốc nhiễm khuẩn .

Vi khuẩn gây bệnh cần hết sức lưu ý nguy cơ nhiễm S. aureus và P.aeruginosae. Kháng sinh cần sử dụng là carbapenem thế hệ 1 (không bao phủ Pseudomonas) hay thế hệ 2 kết hợp Fluoroquinolone hay macrolide +/- thuốc bao phủ S. aureus nếu chưa loại trừ (vancomycin, teicoplanin, linezolid ). [21, 63, 67, 68]

Khi nghi ngờ P. aeruginosae, nên phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase chốngPseudomonas kết hợp quinolone chống Pseudomonase hay aminoglycosid (Bảng 5.1)

Bảng 5.1. Những điểm cần nhớ điều trị VPMPCĐ

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú: – Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae, M. catarrhalis): ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid/sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn azithromycin hay clarithromycin . – Quinolone hô hấp ( levofloxacin, moxifloxacin ) nếu dị ứng với betalactam – Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp. – BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch : phối hợp betalactam / ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime .

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nội trú, không nằm ICU – Quinolone hô hấp ( moxifloxacin, levofloxacin ) – Beta-lactam +/- ức chế betalactamase: (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/amoxilline + clavulanic acid/sulbactam, ertapenem) + macrolide/quinolone TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những betalactam chống Pseudomonas.)

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU Betalactam phổ rộng + / – ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … tích hợp quinolone hay macrolide TTM . Nếu có nguy cơ nhiễm Pseudomonas: – 1 β-lactam chống Pseudomonas [piperacillin/tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin. – β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin / clarithromycin- β-lactams kể trên + quinolone ( levofloxacin hay ciprofloxacin ) Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng (CA-MRSA): – Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid

5.4. Khi có kết quả vi sinh và kháng sinh đồ: điều trị theo kháng sinh đồ [21, 63, 64, 66]. (Chi tiết liều dùng và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận xin xem thêm phụ lục 1.)

Những thuốc còn hiệu suất cao cho từng tác nhân gây bệnh :

a) S. pneumoniae :

– Penicillin G : 1-3 triệu đv x 3-4 lần / ngày TTM- Ampicillin : 2 g x 6 lần / ngày TTM .- Amox / clav.acid 1 g x 3 lần / ngày uống- Ampicillin / sulbactam : 1,5 – 3 g x 4 lần / ngày TTM- Amoxillin / sulbactam : 1 g x 2 lần / ngày TTM- Ceftriaxone : 1-2 g 1 lần / ngày TTM- Ceftazidime : 1 g x 3-4 lần / ngày, 2 g x 3 lần / ngày TTM- Ertapenem : 1 g x 1 lần / ngày TTM- Moxifloxacine 400 mg : 1 lọ / ngày TTM- Levofloxacine 750 mg / ngày TTM. Trường hợp nặng hoàn toàn có thể dùng 500 mg x 2 lần / ngày TTM

b) H. influenzae, M. catarrhalis :

– Amox / clav.acid 1 g x 3 lần / ngày uống- Ampicillin / sulbactam : 1,5 – 3 g x 4 lần / ngày TTM- Amoxillin / sulbactam : 1 g x 2 lần / ngày TTM- Ceftriaxone : 1-2 g TTM 1 lần / ngày- Ceftazidime : 1 g x 3-4 lần / ngày, 2 g x 3 lần / ngày TTM- Ertapenem : 1 g x 1 lần / ngày TTM- Moxifloxacine 400 mg : 1 lọ / ngày TTM- Levofloxacine 750 mg / ngày TTM. Trường hợp nặng hoàn toàn có thể dùng 500 mg x 2 lần / ngày TTM

c) K. pneumoniae :

– Ceftriaxone : 1-2 g TTM 1 lần / ngày- Ceftazidime : 1 g x 3-4 lần / ngày, 2 g x 2 lần / ngày TTM- Cefepim : 1-2 g x 3 lần / ngày TTM- Ertapenem : 1 g x 1 lần / ngày TTM- Levofloxacine 750 mg / ngày TTM. Trường hợp nặng hoàn toàn có thể dùng 500 mg x 2 lần / ngày TTM- Amikacin 15-20 mg / kg / 24 h TTM ( không dùng đơn trị liệu )- Imipenem : 0,5 g x 4 lần / ngày hay 1 g x 3 lần / ngày TTM ,- Meropenem 1 g x 3 lần / ngày TTM khi chưa loại trừ VK sinh ESBL

d) P. aerusinosa: phối hợp 2 kháng sinh betalactam và quinolon hoặc aminoglycosid

– Levofloxacine 750 mg / ngày TTM. Trường hợp nặng hoàn toàn có thể dùng 500 mg x 2 lần / ngày TTM- Ciprofloxacin 400 mg : 1 lọ x 3 lần / ngày TTM- Imipenem : 0,5 g x 4 lần / ngày hay 1 g x 3 lần / ngày TTM- Meropenem 1 g x 3 lần / ngày TTM- Ceftazidime : 1 g x 3-4 lần / ngày, 2 g x 3 lần / ngày TTM- Piperacillin / tazobactam 4,5 g x 4 lần / ngày TTM- Amikacin 15-20 mg / kg / 24 h TTM ( không dùng đơn trị liệu )

e) S. aureus :

– S. aureus nhạy methicillin: (MSSA): sử dụng betalactam kết hợp aminoglycoside hay quinolon.

– S. aureus kháng Methicillin (MRSA):

+ Vancomycin : 15-30 mg / kg mỗi12h TTM, xem xét liều nạp 25-30 mg / kg trong trường hợp nặng+ Teicoplanin : liều tải 12 mg / kg mỗi 12 h x 3 liều → duy trì 12 mg / kg / 24 h TTM+ Linezolid : 600 mg x 2 lần / ngày TTM

f) Vi khuẩn không điển hình: (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae): Macrolid thế hệ mới hoặc Quinolon hô hấp.

– Azithromycin ( uống hoặc TTM ) hoặc- Clarithromycin ( uống hoặc TTM ) hoặc- Moxifloxacin 400 mg x 1 lọ / ngày TTM x 1-2 tuần hoặc- Levofloxacin 750 mg / ngày TTM x 1-2 tuần hoặc- Doxycycline 200 mg TTM mỗi 12 h x 3 ngày, sau đó 100 mg TTM mỗi 12 h x 4-11 ngày .

g) Burkholderia pseudomallei

● Giai đoạn tấn công: kéo dài ít nhất hai tuần, sử dụng các thuốc đường tĩnh mạch, trường hợp viêm phổi nặng hoặc viêm phổi phải nằm điều trị tại ICU, hạch trung thất, viêm phổi có kèm theo áp xe các cơ quan, viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian có thể kéo dài 4-8 tuần hoặc dài hơn. Sử dụng một trong các phác đồ sau:

Ceftazidime (50 mg/kg đến 2g tĩnh mạch mỗi 6h)

Meropenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 8h)

Imipenem (25 mg/kg đến 1g tĩnh mạch mỗi 6h)

● Pha thải sạch: thực hiện ngay sau pha tấn công, thời gian kéo dài 3 tháng, trường hợp viêm phổi có kèm theo viêm tủy xương, melioidosis thần kinh, thời gian kéo dài 6 tháng, sử dụng các thuốc kháng sinh đường uống, một trong các phác đồ sau:

Biseptol (trimethoprim-sulfamethoxazole): hiệu chỉnh liều theo tuổi và cân nặng. Trẻ em: 6mg/kg tính theo trimethoprim hoặc đến tối đa 240mg/liều x 2 lần/ngày. Người lớn: (1) cân nặng 40-60 kg, liều 240mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim; (2) cân nặng > 60kg, liều 320mg x 2 lần/ngày tính theo trimethoprim. Nên bổ sung thêm acid folic đường uống 0,1mg/kg đến tối đa 5mg/ ngày.

Doxycycline: 100mg x 2 lần/ ngày

Amoxicillin-clavulanate: (20mg amoxicillin + 5mg clavulanate) /kg x 3 lần/ngày. (Phác đồ amoxicillin-clavulanate ưu tiên cho phụ nữ mang thai và trẻ em < 8 tuổi hoặc trong trường hợp không dung nạp với trimethoprim-sulfamethoxazole có thể thay bằng doxycycline.)

h) Viêm phổi do virus cúm

Ở bệnh nhân viêm phổi do cúm ( A hoặc B ) ngoại trú hoặc nội trú đều có chỉ định dùng thuốc kháng virus [ 50 ]. Các thuốc dùng trong 48 h đầu sau khi có triệu chứng sẽ làm giảm mức độ nặng của bệnh và triệu chứng [ 71 ] .Thuốc : Oslertamivir 75 mg x 2 viên / ngày uống chia 2 lần. Trường hợp nặng hoàn toàn có thể dùng liều gấp đôi .

Nên dùng kháng sinh đi kèm liệu pháp kháng virus vì bội nhiễm vi khuẩn sau đó sẽ làm nặng hơn tình trạng viêm phổi [50]. S. aureus là vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân viêm phổi do cúm, tiếp đến là H. influenza, Streptococcus nhóm A.

i) Viêm phổi do SARS-CoV2: Tham khảo hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị SARS- COV-2 của Bộ Y tế 2020.

5.5. Xuất viện:

– Bệnh nhân hết sốt, tín hiệu sống sót không thay đổi trong 48 giờ, ăn, uống được, không có bệnh lý khác hoặc thực trạng tinh thần cần theo dõi tại bệnh viện .

– Tiếp tục điều trị kháng sinh sau xuất viện đối với những bệnh nhân bị viêm phổi doS.pneumoniae biến chứng nhiễm khuẩn huyết, S.aureus, vi khuẩn gram âm, legionella, viêm phổi biến chứng từ viêm nội tâm mạc, áp xe phổi, mủ màng phổi [21, 63-65].

– Chuyển kháng sinh sang đường uống theo mục 4.5 ( Chương 4 )

5.6. Xử trí khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị

– Xem lại chẩn đoán : cần loại trừ những căn nguyên khác có triệu chứng giống viêm phổi nhưng không phải viêm phổi : Ung thư phổi, tắc động mạch phổi, dị vật đường thở, xẹp phổi, …- Lưu ý biến chứng của viêm phổi như tràn dịch màng phổi biến chứng, mủ màng phổi, nhiễm khuẩn huyết …- Điều trị sai tác nhân gây bệnh, vi trùng kháng thuốc, không bao trùm hết những tác nhân gây bệnh …- Nhuộm Gram và cấy vi trùng lại + KSĐ, cấy máu, cấy dịch viêm ( màng phổi, màng não, dịch khớp … ), xét nghiệm tìm VK lao, cấy nấm … [ 21, 63 ]

Lưu đồ 1: Hướng dẫn xử trí khi đáp ứng kém với điều trị

Những điểm cần nhớ

– Mục tiêu điều trị VPMPCĐ : Đạt hiệu suất cao lâm sàng, giảm tử trận và tránh kháng thuốc- Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện theo kinh nghiệm tay nghề, kiểm soát và điều chỉnh kháng sinh dựa vào cung ứng lâm sàng, tác dụng nuôi cấy và kháng sinh đồ. Sử dụng kháng sinh theo dược động học, dược lực học và hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận .

– Điều trị VPMPCĐ mức độ nhẹ, ngoại trú: hướng tới căn nguyên S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, Virus hô hấp.

* Amoxicillin đơn thuần hay phối hợp với ức chế betalactamase ( nếu hoài nghi H. influenzae, M. catarrhalis ) : ampicillin-sulbactam, amoxicillin-clavulanic acid / sulbactam. Nếu nhiều năng lực VK không nổi bật thì chọn azithromycin hay clarithromycin .* Quinolone hô hấp ( levofloxacin, moxifloxacin ) nếu dị ứng với betalactam* Nếu hoài nghi S. pneumoniae kháng thuốc : amoxicillin liều cao hoặc quinolone hô hấp .* BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch : tích hợp betalactam / ức chế betalactamase và macrolid hay quinolone hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxime .- Điều trị VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện khoa nội / hô hấp / truyền nhiễm : hướng tới căn nguyên : S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C. pneumoniae, Nhiễm trùng tích hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do hít, Virus, Legionella. Điều trị phối hợp betalactam + / – ức chế betalactamase phối hợp macrolide ( Azithromycin, Clarithromycin ) TM hoặc quinolone hô hấp ( levofloxacin, moxifloxacin ) TM ( khi đã loại trừ lao khi nhập viện ) .- Điều trị VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU :* Betalactam phổ rộng + / – ức chế betalactamase, ertapenem, ceftazidime, ceftriaxone, cefepim … phối hợp quinolone hay macrolide TTM .* Nếu có rủi ro tiềm ẩn nhiễm Pseudomonas :+ 1 β-lactam chống Pseudomonas [ piperacillin / tazobactam, ceftazidim, cefepime, imipenem, meropenem, doripenem ] + ciprofloxacin hoặc levofloxacin .+ β-lactams kể trên + 1 aminoglycoside và azithromycin / clarithromycin+ β-lactams kể trên + quinolone ( levofloxacin hay ciprofloxacin )* Nếu có rủi ro tiềm ẩn nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng ( CA-MRSA ) : Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid .- Điều trị Burkholderia pseudomallei :* Giai đoạn tiến công : tối thiểu 2 tuần, đường tĩnh mạch : Ceftazidime ( 50 mg / kg đến 2 g tĩnh mạch mỗi 6 h ) hoặc Meropenem ( 25 mg / kg đến 1 g tĩnh mạch mỗi 8 h ) hoặc Imipenem ( 25 mg / kg đến 1 g tĩnh mạch mỗi 6 h ) .* Pha thải sạch : ngay sau pha tiến công, lê dài 3 tháng, nếu có viêm tủy xương, thần kinh thì lê dài 6 tháng ; đường uống : Biseptol hoặc Doxycycline hoặc Amoxicillin – clavulanate .- Xuất viện khi : hết sốt, tín hiệu sống sót không thay đổi trong 48 giờ, ẩm thực ăn uống được, không có bệnh lý khác hoặc thực trạng tinh thần cần theo dõi tại bệnh viện ; chuyển kháng sinh đường uống đủ liệu trình .

Chương 6

PHÒNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

6.1. Các biện pháp dự phòng chung

– Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng .- Điều trị quản trị tốt bệnh lý nền của bệnh nhân : Đái tháo đường, bệnh phổi ùn tắc mạn tính, bệnh gan thận mạn tính .- Loại bỏ những kích thích có hại : thuốc lá, thuốc lào, bia rượu .- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh- Gây miễn dịch bằng tiêm chủng vacxin chống virus, vi trùng .

6.2. Tiêm phòng cúm

Cúm A và B là cúm mùa, gây ra những vụ dịch trong những năm gần đây, H5N1, H1N1, H7N9 … Do virus cúm mùa có năng lực đột biến gen cao vì thế tiêm phòng cúm hàng năm đóng vai trò quan trọng ngăn ngừa nhiễm cúm .Tiêm phòng cúm đóng vai trò quan trọng trong việc phòng bệnh viêm phổi, đặc biệt quan trọng là ở người lớn tuổi có suy giảm miễn dịch. Tiêm phòng cúm được khuyến nghị ở những người trên 50 tuổi, bệnh nhân có bệnh lý tim và phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng hoặc suy giảm miễn dịch .

Chỉ định tiêm phòng cúm

– Tuổi trên 50 .- Sống tại nhà dưỡng lão- Mắc bệnh tim phổi mạn tính, bệnh chuyển hóa mạn tính .- Suy giảm miễn dịch .- Bệnh nhân từ 6 tháng đến 18 tuổi dùng aspirin lê dài .- Nhân viên y tế, hầu hết để tránh lây cúm cho những bệnh nhân có rủi ro tiềm ẩn cao .- Người thường xuyên tiếp xúc với người có rủi ro tiềm ẩn cao .

6.3. Tiêm phòng S. pneumoniae

Tiêm vắc xin phòng S. pneumoniae phòng tránh được 60 – 70% VPMPCĐ ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Theo khuyến cáo của BTS:

Chỉ định tiêm phòng S. pneumoniae

– Bệnh tim phổi mạn tính .- Đái tháo đường .- Nghiện rượu .- Bệnh gan mạn tính .- Dò dịch não tủy .- Bệnh hồng cầu hình liềm .- Cắt lách .- Tình trạng suy giảm miễn dịch : nhiễm HIV, suy thận mạn, dùng thuốc ức chế miễn dịch …Khi tiêm lần đầu lúc dưới 65 tuổi, lần tiêm nhắc lại sẽ thực thi sau 5 năm, nếu lần đầu tiêm sau tuổi 65 không cần tiêm nhắc lại .Đối với bệnh hồng cầu hình liềm, cắt lách, thực trạng suy giảm miễn dịch … : nếu tiêm mũi đầu khi dưới 10 tuổi thực thi tiêm nhắc lại sau 3 năm, còn nếu tiêm mũi đầu trên 10 tuổi triển khai tiêm nhắc lại sau 5 năm .

6.4. Cai thuốc lá

Hút thuốc lá dữ thế chủ động hoặc thụ động được chứng tỏ là yếu tố rủi ro tiềm ẩn củaVPMPCĐ. Mặt khác, tất cả chúng ta biết rằng hút thuốc gây ra những đổi khác về hình thái biểu mô của niêm mạc phế quản, suy giảm tế bào lông chuyển và tế bào tiết nhầy, tạo điều kiện kèm theo cho sự Open và lây lan của vi trùng trên niêm mạc phế quản .Trong cai thuốc lá, việc tư vấn cho người bệnh đóng vai trò then chốt, những thuốc tương hỗ cai giúp người bệnh cai thuận tiện hơn .

6.4.1. Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá:

– Sử dụng lời khuyên 5A+ Ask – Hỏi : Xem thực trạng hút thuốc của người bệnh để có kế hoạch tương thích .+ Advise – Khuyên : Đưa ra khuyến nghị tương thích và đủ sức thuyết phục người bệnh bỏ hút thuốc .+ Assess – Đánh giá : Xác định nhu yếu cai thuốc thực sự của người bệnh .+ Assist – Hỗ trợ : giúp người bệnh kiến thiết xây dựng kế hoạch cai thuốc, tư vấn, tương hỗ và chỉ định thuốc tương hỗ cai nghiện thuốc lá nếu cần .+ Arrange – Sắp xếp : Có kế hoạch theo dõi, tương hỗ trực tiếp hoặc gián tiếp để người bệnh cai được thuốc và tránh tái nghiện .- Sử dụng tư vấn sâu : Khi lời khuyên 5A chưa đạt hiệu suất cao cai thuốc, hoàn toàn có thể triển khai tư vấn sâu cho bệnh nhân giúp tăng tỷ suất tai thuốc lá thành công xuất sắc .

6.4.2. Thuốc hỗ trợ cai thuốc lá

Dùng thuốc tương hỗ cai thuốc lá giúp giảm nhẹ hội chứng cai thuốc, làm tăng tỷ suất cai thuốc thành công xuất sắc. Các thuốc hoàn toàn có thể chỉ định : nicotine sửa chữa thay thế, bupropion, varenicline .

– Nicotine thay thế

+ Chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tim mạch có rủi ro tiềm ẩn cao ( vừa nhồi máu cơ tim cấp ) .+ Các dạng thuốc : dạng xịt mũi, họng, viên ngậm, viên nhai, miếng dán da .+ Thời gian dùng thuốc tùy thuộc vào mức độ nghiện thuốc lá ( mức độ nhờ vào nicotine ) : thường thì từ 2-4 tháng, hoàn toàn có thể lê dài hơn .+ Tác dụng phụ : Gây kích ứng da khi dán, khi uống hoàn toàn có thể gây khô miệng, nấc, khó tiêu, …

– Bupropion:

+ Chống chỉ định : Không dùng cho bệnh nhân động kinh, rối loạn tinh thần, rối loạn hành vi nhà hàng siêu thị, dùng thuốc nhóm IMAO, đang điều trị cai nghiện rượu, suy gan nặng .+ Thời gian điều trị 7 – 9 tuần, hoàn toàn có thể lê dài 6 tháng .+ Liều cố định và thắt chặt không vượt quá 300 mg / ngày :● Tuần đầu : 150 mg / ngày uống buổi sáng ;● Từ tuần 2 – 9 : 300 mg / ngày chia 2 lần .+ Tác dụng phụ : mất ngủ, khô miệng, nhức đầu, kích động, co giật .

– Varenicline

+ Chống chỉ định tương đối khi suy thận nặng ( thanh thải Creatinine < 30 ml / phút )+ Thời gian điều trị 12 tuần, hoàn toàn có thể lê dài đến 6 tháng .+ Liều điều trị :● Ngày 1 đến 3 : 0,5 mg / ngày uống buổi sáng ;● Ngày 4 đến 7 : 1 mg / ngày chia 2 lần sáng-chiều ;● Tuần 2 đến 12 : 2 mg / ngày chia 2 lần sáng-chiều .+ Tác dụng phụ : buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng, trầm cảm, biến hóa hành vi .

Những điểm cần nhớ:

Để dự phòng VPMPCĐ cần:

– Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng, răng miệng, quản trị triệt để những bệnh lý nền của bệnh nhân .- Giữ ấm cổ ngực trong mùa lạnh, vô hiệu kích thích có hại : rượu bia, thuốc lá- Tiêm phòng cúm 1 năm / lần ở người > 50 tuổi, chỉ định ở người mắc bệnh lý tim phổi mạn tính, đái tháo đường, suy thận nặng, suy giảm miễn dịch .- Tiêm phòng phế cầu : 5 năm / lần khi tiêm lần đầu dưới 65 tuổi, nếu lần đầu tiêm > 65 tuổi thì không cần nhắc lại, chỉ định ở người mắc bệnh tim phổi mạn, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh gan mạn tính, dò dịch não tủy, cắt lách, suy giảm miễn dịch .- Tư vấn cai thuốc lá với kế hoạch tư vấn ngắn 5A ( Hỏi – Khuyên – Đánh giá – Hỗ trợ – Sắp xếp ) hoặc tư vấn sâu. Trong những trường hợp nghiện thuốc lá thực thể mức độ nặng, hoàn toàn có thể dùng thuốc tương hỗ cai thuốc, gồm có nicotin thay thế sửa chữa, Bupropion hoặc Varenicline .

PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. LIỀU THƯỜNG DÙNG VÀ HIỆU CHỈNH LIỀU KHÁNG SINH Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN

TT	Tên thuốc	Đường dùng	Liều thường dùng	Liều theo độ thanh thải creatinin (Clcr) (ml/ph)
				>50-90	10-50	<10
β- lactam
1	Amoxicillin	Uống	1 g mỗi 8 h	500 mg mỗi 8 h	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 24 h
2	Amoxicillin / clavulanat	Uống	500 / 125 mg mỗi 8 h	500 / 125 mg mỗi 8 h	500 / 125 mg mỗi 12 h	500 / 125 mg mỗi 24 h
			875 / 125 mg mỗi 12 h	Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30 ml / ph
			2 g / 125 mg mỗi 12 h	Không dùng cho bệnh nhân có CrcCl < 30 ml / ph
3	Ampicillin / sulbactam	IV	1,5 – 3 g mỗi 6 h	1,5 – 3 g mỗi 6 h	1,5 – 3 g mỗi 8-12 h	1,5 – 3 g mỗi 24 h
4	Cefuroxim	Uống	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 12 h	250 mg mỗi 24 h
		IV	0,75 – 1,5 g mỗi 8 h	750 mg mỗi 12 h khi MLCT từ 10-20 ml / phút, 750 mg mỗi 24 h khi MLCT < 10 ml / phút
5	Cefprozil	Uống	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 24 h	250 mg mỗi 12 h
6	Cefpodoxim	Uống	200 mg mỗi 12 h	200 mg mỗi 12 h	200 mg mỗi 12 h	200 mg mỗi 24 h
7	Cefdinir	Uống	300 mg mỗi 12 h	300 mg mỗi 12 h	300 mg mỗi 12 h	300 mg mỗi 24 h
8	Cefotaxim	IV	1-2 g mỗi 8 h	1-2 g mỗi 8-12 h	1-2 g mỗi 12-24 h	1-2 g mỗi 24 h
9	Ceftriaxon	IV	1-2 g mỗi 24 h		Không cần hiệu chỉnh liều
10	Ceftazidim	IV	2 g mỗi 8 h	2 g mỗi 8-12 h	2 g mỗi 12-24 h	2 g mỗi 24-48 h
11	Cefepim	IV	2 g mỗi 8 h	> 60 ml / ph : 2 g mỗi 8-12 h	30-60 ml / ph : 2 g mỗi 12 h	11-29 ml / ph : 2 g mỗi 24 h < 10 ml / ph : 1 g mỗi 24 h
12	Piperacillin / tazobactam	IV	4,5 g mỗi 6 h	> 40 ml / ph : 4,5 g mỗi 6 h	20-40 ml / ph : 3,375 g mỗi 6 h	< 20 ml / ph 2,25 g / 6 h
13	Imipenem	IV	500 mg mỗi 6 h ( trường họp nặng cân nhắc 1 g mỗi 8 h, tối đa 1 g mỗi 6 h )	250 – 500 mg mỗi 6-8 h	250 mg mỗi 8-12 h	125 – 250 mg mỗi 12 h
14	Meropenem	IV	1 g mỗi 8h (trường hợp nặng, nhiễmPseudomonas aeruginosaegiảm nhạy cảm, cân nhắc 2 g mỗi 8 h)	1 g mỗi 8 h	25-50 ml / ph : 1 g mỗi 12 h 10-25 ml / ph : 500 mg mỗi 12 h	< 10 ml / ph : 500 mg mỗi 24 h
15	Ertapenem	IV	1 g mỗi 24 h	1 g mỗi 24 h	< 30 ml / ph : 500 mg mỗi 24 h	500 mg mỗi 24 h
Aminoglycosid (theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
16	Amikacin	IV	15-20 mg / kg mỗi 24 h	60-80 ml / ph : 12 mg / kg mỗi 24 h40-60 ml / ph : 7,5 mg / kg mỗi 24 h	30-40 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 24 h20-30 ml / ph : 7,5 mg / kg mỗi 48 h	10-20 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 48 h 0-10 ml / ph3 mg / kg mỗi 72 giờ ( sau lọc máu )
17	Gentamicin	IV	5-7 mg / kg mỗi 24 h	60-80 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 24 h40-60 ml / ph : 3,5 mg / kg mỗi 24 h	30-40 ml / ph : 2,5 mg / kg mỗi 24 h20-30 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 48 h	10-20 ml / ph : 3 mg / kg mỗi 48 h0-10 ml / ph : 2 mg / kg mỗi 72 giờ ( sau lọc máu )
18	Tobramycin	IV	5-7 mg / kg mỗi 24 h	60-80 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 24 h40-60 ml / ph : 3,5 mg / kg mỗi 24 h	30-40 ml / ph : 2,5 mg / kg mỗi 24 h20-30 ml / ph : 4 mg / kg mỗi 48 h	10-20 ml / ph : 3 mg / kg mỗi 48 h0-10 ml / ph : 2 mg / kg mỗi 72 giờ ( sau lọc máu )
Fluoroquinolon
19	Ciprofloxacin	IV	400 mg mỗi 8-12 h	400 mg mỗi 8-12 h	30-50 ml / ph400 mg mỗi 12 h<3 0 ml / ph : 400 mg mỗi 24 h	400 mg mỗi 24 h
		Uống	500 – 750 mg / 12 h	500 – 750 mg / 12 h	250 – 500 mg / 12 h	250 – 500 mg / 24 h
20	Moxiflloxacin	Uống, IV	400 mg mỗi 24 h	400 mg mỗi 24 h	400 mg mỗi 24 h	400 mg mỗi 24 h
21	Levofloxacin	Uống, IV	750 mg mỗi 24hhoặc 500 mg mỗi 12h	> 50 ml / ph : 750 mg mỗi 24 h hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h	20-49 ml / ph : 750 mg mỗi 48 h hoặc liều đầu 500 mg, các liều sau 125 mg mỗi 12h	< 20 ml / ph : 750 mg x 1 liều sau đó 500mg mỗi 48h hoặcliều đầu 500 mg, các liều sau 250 mg mỗi 12h
Macrolid
22	Erythromycin	Uống	500 mg mỗi 6 h, tối đa 4 g / ngày	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
23	Clarithromycin	Uống, IV	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 12 h	500 mg mỗi 12 – 24 h	500 mg mỗi 24 h
24	Azithromycin	Uống, IV	250 – 500 mg mỗi 24 h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
Các nhóm khác (với vancomycin: theo dõi chức năng thận thường xuyên, cân nhắc hiệu chỉnh liều thông qua định lượng nồng độ thuốc trong máu nếu điều kiện cho phép)
25	Vancomycin	IV	15-30 mg / kg mỗi 12 h ( không quá 2 g / lần )( xem xét liều nạp 25-30 mg / kg trong trường hợp nặng )	15-30 mg / kg mỗi 12 h	15 mg / kg mỗi 24 – 96 h	7,5 mg / kg mỗi 48-72 h
26	Teicoplanin	IV	Liều tải : 12 mg / kg mỗi 12 h x 3 liềuLiều duy trì : 12 mg / kg mỗi 24 h	Liều duy trì : 12 mg / kg mỗi 24 h	Liều duy trì : 12 mg / kg mỗi 48 h	Liều duy trì : 12 mg / kg mỗi 72 h
28	Linezolid	Uống, IV	600 mg mỗi 12 h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
29	Doxycyclin	Uống	100 mg mỗi 12 h	Không cần hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận

PHỤ LỤC 2. NỒNG ĐỘ KHÁNG SINH TRONG HUYẾT TƯƠNG VÀ TRONG ELF CỦA MỘT SỐ KHÁNG SINH

STT	Kháng sinh	Chế độ liều	Tỷ lệ nồng độ thuốc trong ELF: nồng độ trong huyết tương	Khả năng đạt đích dược lực học trong ELF
1	Piperacilin / tazobactam	4,5 g mỗi 8 h	0,57	Thấp
		4,5 g ( liều tải ) ;13,5 g / ngày ( truyền liên tục )	0,46	Trung bình ( MIC < 8 mg / L )
		4,5 g ( liều tải )18 g / ngày ( truyền liên tục )	0,43	Trung bình ( MIC < 16 mg / L )
2	Ceftazidim	2 g ( liều tải )4 g / ngày ( truyền liên tục )	0,218	Thấp ( MIC > 2 mg / L )
3	Cefepim	2 g ( liều tải )4 g / ngày ( truyền liên tục )	1,048	Thấp ( MIC > 4 mg / L )
4	Ertapenem	1 g / ngày	0,30	Trung bình ( với những vi trùng nhạy cảm )
5	Meropenem	0,5 g mỗi 8 h x 4 liều	0,49 – 0,80	Thấp
		1 g mỗi 8 h x 4 liều	0,32 – 0,53	Thấp
		2 g mỗi 8 h x 4 liều	1 giờ : 0,13 giờ : 0,2	Thấp
6	Azithromycin	500 mg ( liều đầu ), 250 mg x 4 liều ( uống )	4 giờ : 6,48 giờ : 13,212 giờ : 12,624 giờ : 31,3	Trung bình ( MIC < 1 mg / L )
		500 mg / ngày x 5 liều	4 giờ : 4,612 giờ : 5,124 giờ : 20,4	Cao
7	Levofloxacin	750 mg / ngày x 5 liều ( IV )	4 giờ : 0,912 giờ : 0,5	Trung bình ( MIC ≤ 1 mg / L )
		500 mg liều đơn ( uống )	1 giờ : 0,8 ± 0,44 giờ : 0,6 ± 0,58 giờ : 0,7 ± 0,312 giờ : 0,5 ± 0,624 giờ : 1,0 ± 0,9	Thấp
		500 mg / ngày x 2 ngày ( IV )	1 giờ : 1,3 ± 3,124 giờ : 1,2 ± 3,6	Trung bình ( MIC ≤ 1 mg / L )
		500 mg mỗi 12 h x 2 ngày ( IV )	1 giờ : 1,3 ± 4,612 giờ : 1,1 ± 4,0	Cao ( MIC > 1 mg / L )
8	Vancomycin	15 mg / kg ( tối thiểu 5 ngày ) ( IV )	0,2	Thấp
		30 mg / kg / ngày ( IV )	0,0	Thấp
		1 g mỗi 12 h x 9 liều ( IV )	0,7 ± 0,7	Thấp ( MIC > 1 mg / L )
9	Tobramycin	7-10 mg / kg / ngày x 2 liều	0,1 ± 0,0	Thấp
10	Gentamicin	240 mg / ngày x 1 liều	1 giờ : 0,3 ± 0,12 giờ : 0,9 ± 0,14 giờ : 1,1 ± 0,36 giờ : 0,7 ± 0,2	Thấp
11	Linezolid	600 mỗi 12 h x 2 ngày ( IV )	1 giờ : 1,1 ± 0,312 giờ : 1,0 ± 0,3	Trung bình ( MIC < 4 mg / L )
		600 mg ( liều tải ), 1200 mg / ngày ( truyền liên tục ) x 2 ngày	1,0 ( 0,8 – 1,1 )	Trung bình ( MIC < 4 mg / L )

PHỤ LỤC 3. DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN LƯU Ý CỦA CÁC KHÁNG SINH

STT	Cặp thuốc tương tác		Hậu quả	Xử trí
Fluoroquinolon
1	Ciprofloxacin	Xanthin ( aminophylin, theophylin )	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của xanthin ( đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật ) .	Nên tránh phối hợp .Nếu phối hợp : giảm liều theophylin xuống còn 50% – 2/3 liều thường thì. Theo dõi rủi ro tiềm ẩn độc tính của xanthin .Thận trọng với norfloxacin, ofloxacin .Nếu phải dùng kháng sinh quinolon : cần nhắc dùng levofloxacin, moxifloxacin ( tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng ) .
2	Ciprofloxacin	Warfarin acenocoumarol	Tăng rủi ro tiềm ẩn xuất huyết	Theo dõi ngặt nghèo INR để kiểm soát và điều chỉnh liều warfarin tương thích .
3	Moxifloxacin	Amisulprid, amitriptylin, clorpromazin, hydroxyzin, amiodaron	Tăng rủi ro tiềm ẩn lê dài khoảng chừng QT	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
4	Fluoroquinolon	Antacid, kẽm, sắt, sucralfat	Giảm hiệu suất cao của kháng sinh .	Nên tránh phối hợp .Nếu phối hợp : sử dụng fluoroquinolon trước 1 – 2 giờ hoặc tối thiểu 4 giờ sau khi dùng những chế phẩm chứa kẽm, sắt hoặc antacid .Theo dõi những tín hiệu giảm hiệu suất cao điều trị của kháng sinh .
Macrolid
5	Clarithromycin	Digoxin	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của digoxin ( buồn nôn, nôn, loạn nhịp tim ) .	Nên tránh phối hợp .Thay clarithromycin bằng azithromycin .Nếu phối hợp : nên giảm liều digoxin. Theo dõi rủi ro tiềm ẩn độc tính của digoxin .Thận trọng với erythromycin .
6	Clarithromycin	Ticagrelor	Tăng rủi ro tiềm ẩn xuất huyết .	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Nếu phối hợp, xem xét dùng macrolid khác( azithromycin, erythromycin ) ( tương tác không có ý nghĩa lâm sàng ) .
7	Clarithromycin	Salmeterol	Tăng nguy cơ biến cố tim mạch ( đánh trống ngực, tăng nhịp tim )	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Nếu phối hợp : xem xét dùng macrolid khác( azithromycin, erythromycin ) ( tương tác không có ý nghĩa lâm sàng ) .
8	Erythromycin	Xanthin ( aminophylin, theophylin )	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của xanthin ( đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, buồn nôn, run, co giật ) .	Giảm 25 % liều theophylin khi mở màn sử dụng erythromycin. Theo dõi rủi ro tiềm ẩn độc tính của xanthin .Thận trọng với clarithromycin .Nếu phải dùng kháng sinh macrolid : xem xét dùng azithromycin ( tương tác ít có ý nghĩa lâm sàng ) .
9	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Alcaloid nấm cựa gà 1	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của alcaloid nấm cựa gà ( nôn, buồn nôn, hoại tử đầu chi, thiếu máu cục bộ do co thắt mạch )	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin .
10	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Carbamazepin	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của carbamazepin ( chóng mặt, nhìn đôi, mất điều hòa hoạt động, rối loạn tinh thần ) .	Nên tránh phối hợp .Thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin .Nếu phối hợp : giảm liều carbamazepin xuống còn 50% – 2/3 liều thường thì và hiệu chỉnh liều theo phân phối lâm sàng .Theo dõi rủi ro tiềm ẩn độc tính của carbamazepin .
11	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Chẹn kênh canxi ( nimodipin, nifedipin, lercanidipin, felodipin, diltiazem )	Tăng tính năng hạ huyết áp .	Lecarnidipin – erythromycin, clarithromycin :CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Các cặp tương tác còn lại : nên tránh phối hợp .Nếu phối hợp : nên giảm liều những thuốc chẹn kênh canxi và hiệu chỉnh liều theo phân phối lâm sàng .Thận trọng với những thuốc chẹn kênh canxi khác ( amlodipin, lacidipin ) .
12	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Colchicin	Tăng rủi ro tiềm ẩn độc tính của colchicin ( tiêu chảy, nôn, đau bụng, sốt, xuất huyết, giảm toàn thể huyết cầu, những tín hiệu độc tính trên cơ như đau cơ, mỏi cơ hoặc yếu cơ, nước tiểu sẫm màu, dị cảm, trường hợp nặng hoàn toàn có thể gây suy đa tạng và tử trận ) .	Ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận : CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Ở bệnh nhân tính năng gan, thận thông thường : nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp : giảm liều colchicin. Dùng liều tiếp theo của colchicin sau 3 ngày. Theo dõi rủi ro tiềm ẩn độc tính của colchicin. Thận trọng với azithromycin .
13	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Statin ( atorvastatin, simvastatin )	Tăng rủi ro tiềm ẩn bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp ( đau cơ, mỏi cơ, yếu cơ ) .	Erythromycin, clarithromycin – simvastatin :CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .Erythromycin, clarithromycin – atorvastatin : nên tránh phối hợp. Nếu phối hợp : liều atorvastatin không vượt quá 20 mg / ngày. Theo dõi rủi ro tiềm ẩn bệnh cơ hoặc tiêu cơ vân cấp .Thay atorvastatin, simvastatin bằng fluvastatin, rosuvastatin hoặc thay erythromycin, clarithromycin bằng azithromycin .
14	Macrolid ( erythromycin, clarithromycin )	Ivabradin	Tăng rủi ro tiềm ẩn chậm nhịp tim .	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
Các nhóm khác
15	Linezolid	Amitriptylin	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin ( sốt cao, rối loạn nhận thức, tăng phản xạ, mất phối hợp, rung giật cơ, cứng cơ, co giật, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp, tăng thân nhiệt, vã mồ hôi, ảo giác, thao cuồng ) .	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
16	Linezolid	Mirtazapin	Tăng nguy cơ hộichứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
17	Linezolid	SSRIs 2 – Các thuốc ức chế tái hấp thu tinh lọc serotonin	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
18	Linezolid	Sumatriptan	Tăng nguy cơ hội chứng serotonin	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
19	Doxycyclin	Retinoid ( isotretinoin, tretinoin )	Tăng rủi ro tiềm ẩn tăng áp nội sọ lành tính .	CHỐNG CHỈ ĐỊNH phối hợp .
20	Carbapenem	Acid valproid / natri valproat	Giảm nồng độ valproat, mất công dụng chống co giật	Tránh phối hợp .Nếu phối hợp, theo dõi nồng độ valproat khi khởi đầu dùng carbapenem. Tăng liều valproat khi phối hợp hai thuốc và giảm liều valproat khi ngừng carbapenem .

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] Trần Văn Chung, Đỗ Mạnh Hiểu, Hoàng Thu Thủy, and v. c. sự, “Tình hình bệnh tật tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai 1996-2001,” Báo cáo hội nghị khoa học tuổi trẻ. Trường Đại học Y Hà Nội, 2001.

[ 2 ] Bộ Y tế, ” Niên giám thống kê y tế năm trước, ” năm ngoái. Nhà xuất bản Y học[ 3 ] D. M. Musher and A. R. J. N. E. J. o. M. Thorner, ” Community-acquired pneumonia, ” vol. 371, no. 17, pp. 1619 – 1628, năm trước .[ 4 ] T. J. U. W. File, Mass : UpToDate Inc, ” Epidemiology, pathogenesis, and microbiology of community-acquired pneumonia in adults, ” 2019 .[ 5 ] R. G. Wunderink and G. J. B. Waterer, ” Advances in the causes and management of community acquired pneumonia in adults, ” vol. 358, p. j2471, 2017 .[ 6 ] C. Cillóniz, C. Cardozo, and C. J. A. R. H. García-Vidal, ” Epidemiology, pathophysiology, and microbiology of communityacquired pneumonia, ” vol. 2, no. 1, 2018 .[ 7 ] H. C. Steel, R. Cockeran, R. Anderson, and C. J. M. o. i. Feldman, ” Overview of community-acquired pneumonia and the role of inflammatory mechanisms in the immunopathogenesis of severe pneumococcal disease, ” vol. 2013, 2013 .

[8] S. Jain et al., “Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among US adults,” vol. 373, no. 5, pp. 415-427, 2015.

[ 9 ] M. I. Restrepo, E. M. Mortensen, J. A. Velez, C. Frei, and A. J. C. Anzueto, ” A comparative study of community-acquired pneumonia patients admitted to the ward and the ICU, ” vol. 133, no. 3, pp. 610 – 617, 2008 .

[10] N. J. Gadsby et al., “Comprehensive molecular testing for respiratory pathogens in community-acquired pneumonia,” vol. 62, no. 7, pp. 817-823, 2016.

[ 11 ] T. J. Marrie, H. Durant, and L. J. R. o. i. d. Yates, ” Community-acquired pneumonia requiring hospitalization : 5 – year prospective study, ” vol. 11, no. 4, pp. 586 – 599, 1989 .

[12] J. C. Holter et al., “Etiology of community-acquired pneumonia and diagnostic yields of microbiological methods: a 3-year prospective study in Norway,” vol. 15, no. 1, p. 64, 2015.

[ 13 ] M. A. Said, H. L. Johnson, B. A. Nonyane, M. Deloria-Knoll, L. Katherine, and A. A. P. B. S. T. J. P. one, ” Estimating the burden of pneumococcal pneumonia among adults : a systematic review and meta-analysis of diagnostic techniques, ” vol. 8, no. 4, p. e60273, 2013 .[ 14 ] T. J. Marrie, M. Poulin-Costello, M. D. Beecroft, and Z. J. R. m. Herman – Gnjidic, ” Etiology of community-acquired pneumonia treated in an ambulatory setting, ” vol. 99, no. 1, pp. 60-65, 2005 .[ 15 ] N. Johansson, M. Kalin, A. Tiveljung-Lindell, C. G. Giske, and J. J. C. I. D. Hedlund, ” Etiology of community-acquired pneumonia : increased microbiological yield with new diagnostic methods, ” vol. 50, no. 2, pp. 202 – 209, 2010 .

[16] C. Cillóniz et al., “Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity,” vol. 66, no. 4, pp. 340-346, 2011.

[17] F. Shibli et al., “Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized patients in northern Israel,” vol. 6, p. 20, 2010.

[18] A. Gramegna et al., “Atypical pathogens in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a worldwide perspective,” vol. 18, no. 1, p. 677, 2018.

[19] J.-H. Song et al., “Epidemiology and clinical outcomes of community-acquired pneumonia in adult patients in Asian countries: a prospective study by the Asian network for surveillance of resistant pathogens,” vol. 31, no. 2, pp. 107-114, 2008.

[20] F. Paganin et al., “Severe community-acquired pneumonia: assessment of microbial aetiology as mortality factor,” vol. 24, no. 5, pp. 779-785, 2004.

[21] L. Mandell et al., “Musher DM, Niederman MS, et al: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults,” vol. 44, no. Suppl 2, pp. S27-72, 2007.

[ 22 ] C. M. Verduin, C. Hol, A. Fleer, H. van Dijk, and A. J. C. m. r. van Belkum, ” Moraxella catarrhalis : from emerging to established pathogen, ” vol. 15, no. 1, pp. 125 – 144, 2002 .

[23] S. Aliberti et al., “Global initiative for meticillin-resistant Staphylococcus aureus pneumonia (GLIMP): an international, observational cohort study,” vol. 16, no. 12, pp. 1364-1376, 2016.

[24] J. S. Francis et al., “Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton- Valentine leukocidin genes,” vol. 40, no. 1, pp. 100-107, 2005.

[25] J. V. Vayalumkal et al., “Necrotizing pneumonia and septic shock: suspecting CA-MRSA in patients presenting to Canadian emergency departments,” vol. 9, no. 4, pp. 300-303, 2007.

[26] M. P. Muller et al., “Clinical and epidemiologic features of group a streptococcal pneumonia in Ontario, Canada,” vol. 163, no. 4, pp. 467-472, 2003.

[ 27 ] J. G. J. A. Bartlett, ” Anaerobic bacterial infection of the lung, ” vol. 18, no. 2, pp. 235 – 239, 2012 .

[28] C.-T. Kung et al., “Acute melioid community-acquired pneumonia,” vol. 15, no. 9, pp. e627-e630, 2011.

[ 29 ] T. Jartti, L. Jartti, V. Peltola, M. Waris, and O. J. T. P. i. d. j. Ruuskanen, ” Identification of respiratory viruses in asymptomatic subjects : asymptomatic respiratory viral infections, ” vol. 27, no. 12, pp. 1103 – 1107, 2008 .[ 30 ] K. E. Templeton, S. A. Scheltinga, W. C. Van Den Eeden, W. A. Graffelman, P. J. Van Den Broek, and E. C. J. C. I. D. Claas, ” Improved diagnosis of the etiology of community-acquired pneumonia with real-time polymerase chain reaction, ” vol. 41, no. 3, pp. 345 – 351, 2005 .

[31] W. H. Self et al., “Respiratory viral detection in children and adults: comparing asymptomatic controls and patients with community-acquired pneumonia,” vol. 213, no. 4, pp. 584-591, 2016.

[32] A. R. Falsey et al., “Bacterial complications of respiratory tract viral illness: a comprehensive evaluation,” vol. 208, no. 3, pp. 432-441, 2013.

[ 33 ] N. Johansson, M. Kalin, and J. J. S. j. o. i. d. Hedlund, ” Clinical impact of combined viral and bacterial infection in patients with community-acquired pneumonia, ” vol. 43, no. 8, pp. 609 – 615, 2011 .[ 34 ] L. – s. Wang, Y. – r. Wang, D. – w. Ye, and Q. – q. J. I. j. o. a. a. Liu, ” A review of the 2019 Novel Coronavirus ( COVID-19 ) based on current evidence, ” p. 105948, 2020 .[ 35 ] L. Kaiser and F. G. J. C. I. D. Hayden, ” Editorial Response : Rhinovirus Pneumonia : A Clinical Entity ?, ” pp. 533 – 535, 1999 .[ 36 ] C. A. Hage, K. S. Knox, and L. J. J. R. m. Wheat, ” Endemic mycoses : overlooked causes of community acquired pneumonia, ” vol. 106, no. 6, pp. 769 – 776, 2012 .[ 37 ] C. Cilloniz, I. Martin-Loeches, C. Garcia-Vidal, A. San Jose, and A. J. I. j. o. m. s. Torres, ” Microbial etiology of pneumonia : epidemiology, diagnosis and resistance patterns, ” vol. 17, no. 12, p. 2120, năm nay .[ 38 ] C. Cillóniz, C. Dominedò, and A. J. C. C. Torres, ” Multidrug resistant gram – negative bacteria in community-acquired pneumonia, ” vol. 23, no. 1, pp. 1-9, 2019 .[ 39 ] F. Hu, D. Zhu, F. Wang, I. Morrissey, J. Wang, and D. J. J. o. A. C. Torumkuney, ” Results from the survey of antibiotic resistance ( SOAR ) 2009 – 11 and 2013 – 14 in Nước Trung Hoa, ” vol. 71, no. suppl_1, pp. i33-i43, năm nay .

[40] D. Torumkuney et al., “Results from the survey of antibiotic resistance (SOAR) 2012–14 in Thailand, India, South Korea and Singapore,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i3-i19, 2016.

[41] A. Kacou-Ndouba et al., “Results from the Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) 2011–14 in the Democratic Republic of Congo, Ivory Coast, Republic of Senegal and Kenya,” vol. 71, no. suppl_1, pp. i21-i31, 2016.

[ 42 ] P. Van, P. Binh, N. Minh, I. Morrissey, and D. J. J. o. A. C. Torumkuney, ” Results from the survey of antibiotic resistance ( SOAR ) 2009 – 11 in Vietnam, ” vol. 71, no. suppl_1, pp. i93-i102, năm nay .[ 43 ] J. K. Lee, K. W. Yun, E. H. Choi, S. J. Kim, S. Y. Lee, and H. J. J. J. o. K. m. s. Lee, ” Changes in the serotype distribution among antibiotic resistant carriage Streptococcus pneumoniae isolates in children after the introduction of the extended-valency pneumococcal conjugate vaccine, ” vol. 32, no. 9, pp. 1431 – 1439, 2017 .

[44] A. R. Golden et al., “Characterization of MDR and XDR Streptococcus pneumoniae in Canada, 2007–13,” vol. 70, no. 8, pp. 2199-2202, 2015.

[45] K. Takahashi et al., “The incidence and aetiology of hospitalised community- acquired pneumonia among Vietnamese adults: a prospective surveillance in Central Vietnam,” vol. 13, no. 1, p. 296, 2013.

[46] Tạ Thị Diệu Ngân, “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng,” Luận án Tiến sĩ Y học, 2016. Đại học Y Hà Nội

[ 47 ] Phạm Hùng Vân and cs, ” Tác nhân gây nhiễm trùng hô hấp dưới cộng đồng cấp tính không nhập viện – Kết quả bước đầu từ điều tra và nghiên cứu EACRI, ” 2018. Hội Hô hấp TP Hồ Chí Minh[ 48 ] P. L. T. Huong, P. T. Hien, N. T. P. Lan, T. Q. Binh, D. M. Tuan, and D. D. J. B. p. h. Anh, ” First report on prevalence and risk factors of severe atypical pneumonia in Vietnamese children aged 1 – 15 years, ” vol. 14, no. 1, pp. 1-8, năm trước .[ 49 ] S. Tejada, A. Romero, and J. J. E. M. J. E. T. D. Rello, ” Community-Acquired Pneumonia in Adults : What’s New Focusing on Epidemiology, Microorganisms and Diagnosis ?, ” vol. 40, no. 4, 2018 .

[50] J. P. Metlay et al., “Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America,” vol. 200, no. 7, pp. e45- e67, 2019.

[51] Leber AL, in Microbiology Procedures Handbook vol. 14th edition ed.: ASM Press, 2016.

[52] S. Haubitz et al., “Ruling out Legionella in community-acquired pneumonia,” vol. 127, no. 10, pp. 1010. e11-1010. e19, 2014.

[53] J. M. Miller et al., “A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2018 update by the Infectious Diseases Society of America and the American Society for Microbiology,” vol. 67, no. 6, pp. e1- e94, 2018.

[ 54 ] J. – A. Jamal, M. – H. Abdul-Aziz, J. Lipman, and J. A. J. C. P. M. Roberts, ” Defining antibiotic dosing in lung infections, ” vol. 20, no. 3, pp. 121 – 128, 2013 .[ 55 ] S. Shah, G. Barton, and A. J. J. o. t. I. C. S. Fischer, ” Pharmacokinetic considerations and dosing strategies of antibiotics in the critically ill patient, ” vol. 16, no. 2, pp. 147 – 153, năm ngoái .

[56] A. C. Burke, Antibiotic essentials 2017 (Antibiotic essentials 2017). New York, USA: Jaypee Medical Publishers, 2017.

[ 57 ] D. Gilbert, H. Chambers, G. Eliopoulos, H. Chambers, M. Saag, and A. Pavia, ” The Sanford Guide. To Antimicrobial Therapy 2017. 47 th Editi. USA : Antimicrobial Therapy, ” ed : INC, 2017 .

[58] C. Ashley and A. Dunleavy, The renal drug handbook: the ultimate prescribing guide for renal practitioners. CRC Press, 2017.

[ 59 ] Datapharm, Available : https://www.medicines.org.uk/emc .[ 60 ] IBM Corporation. Available : https://www.micromedexsolutions.com/[ 61 ] L. Béïque and R. J. T. C. j. o. h. p. Zvonar, ” Addressing concerns about changing the route of antimicrobial administration from intravenous to oral in adult inpatients, ” vol. 68, no. 4, p. 318, năm ngoái .

[62] P. H. Vân et al., “Tác nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng phải nhập viện Kết quả nghiên cứu REAL 2016-2017,” pp. 51-63, 2018.

[63] D. Gupta et al., “Guidelines for diagnosis and management of community-and hospital-acquired pneumonia in adults: Joint ICS/NCCP (I) recommendations,” vol. 29, no. Suppl 2, p. S27, 2012.

[64] C.-C. Chou et al., “Recommendations and guidelines for the treatment of pneumonia in Taiwan,” vol. 52, no. 1, pp. 172-199, 2019.

[65] M. S. Lee et al., “Guideline for antibiotic use in adults with community- acquired pneumonia,” vol. 50, no. 2, pp. 160-198, 2018.

[ 66 ] P. Daniel, T. Bewick, S. Welham, and W. S. Lim, ” British Thoracic Society Adult Community Acquired Pneumonia ( CAP ) Audit Report National Audit Period : 1 December năm trước – 31 January năm ngoái. “

[67] M. Woodhead et al., “Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections- Full version,” vol. 17, pp. E1-E59, 2011.

[ 68 ] Hội Lao và bệnh phổi Nước Ta, ” Hướng dẫn điều trị nhiễm trùng hô hấp không do lao, ” 2010 .

[69] Trần Văn Ngọc, “Đánh giá hiệu quả điều trị kháng sinh viêm phổi mắc phải trong cộng đồng,” Y Học TP Hồ Chí Minh no. 8(phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa):, pp. 22-27, 2004.

[70] Trần Văn Ngọc, Cao Xuân Minh, Cao Xuân Thục, and Lê Thị Huyền Trang, “Đánh giá hiệu quả của cephalosporin thế hệ 3 trong điều trị viêm phổi nặng tại khoa hô hấp BV Chợ Rẫy,” Y học TP Hồ Chí Minh, no. 14 (phụ bản số 1, chuyên đề nội khoa), p. 135, 2010.

[ 71 ] L. T. M. J. J. B. d. P. Figueiredo, ” Viral pneumonia : epidemiological, clinical, pathophysiological and therapeutic aspects, ” vol. 35, no. 9, 2009 .

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG1.1. Định nghĩa1.2. Dịch tễ học VPMPCĐ1.3. Nguyên nhân và những yếu tố thuận tiện1.4. Cơ chế bệnh sinh1.4.1. Quá trình lây nhiễm1.4.2. Đường lây nhiễm1.5. Giải phẫu bệnh1.5.1. Viêm phổi thùy1.5.2. Viêm phế quản phổiCHƯƠNG 2CĂN NGUYÊN GÂY BỆNH VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VI SINH CHẨN ĐOÁN2.1. Tổng quan về căn nguyên gây viêm phổi mắc phải cộng đồng2.2. Đặc điểm của những căn nguyên gây VPMPCĐ2.2.1. Căn nguyên vi trùng2.2.2. Căn nguyên virus2.2.3. Căn nguyên nấm2.2.4. Tình hình kháng thuốc của một số ít vi trùng gây VPMPCĐ2.2.5. Căn nguyên gây VPMPCĐ ở Nước Ta2.3. Các giải pháp vi sinh chẩn đoán VPMPCĐ2.3.1. Chọn lựa xét nghiệm dựa trên đặc thù bệnh nhân2.3.2. Các kỹ thuật xét nghiệm2.4. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm tay nghề2.5. Tóm tắt về tác nhân VPMPCĐ và những giải pháp chẩn đoán vi sinh [ 53 ]CHƯƠNG 3CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG3.1. Chẩn đoán xác lập viêm phổi3.1.1. Lâm sàng3.1.2. Xét nghiệm máu3.1.3. X-quang phổi3.1.4. Chụp cắt lớp vi tính ngực3.1.5. Siêu âm lồng ngực3.2. Chẩn đoán mức độ nặng VPMPCĐ3.2.1. Thang điểm CURB-65 của BTS3.2.2. Chỉ số tiên lượng nặng viêm phổi PSI ( Pneumonia Severity Index )3.2.3. Tiêu chuẩn nhập khoa Điều trị tích cực của ATS3.3. Chẩn đoán tác nhân gây viêm phổi3.3.1. Chẩn đoán xác lập tác nhân gây viêm phổi dựa trên tác dụng vi sinh3.3.2. Chẩn đoán tác nhân gây bệnh dựa trên kinh nghiệm tay nghề3.4. Chẩn đoán phân biệt :3.4.1. Lao phổi3.4.2. Tắc động mạch phổi3.4.3. Ung thư phổi3.4.4. Giãn phế quản bội nhiễm3.4.5. Viêm phổi với chính sách tự miễn do dùng thuốc3.4.6. Phù phổi bán cấp không nổi bật3.4.7. Viêm phổi do hít3.4.8. Hội chứng Loeffler3.5. Chẩn đoán biến chứng3.5.1. Biến chứng tại phổi :3.5.2. Biến chứng trong lồng ngực :3.5.3. Biến chứng xa :3.6. Một số thể viêm phổi3.6.1. Viêm phổi do S.aureus3.6.2. Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae3.6.3. Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosae3.6.4. Viêm phổi do Bukhoderia pseudomalei3.6.5. Viêm phổi ở người suy giảm miễn dịchCHƯƠNG 4DƯỢC LÝ LÂM SÀNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH HỢP LÝ TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG4.1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn4.2. Lựa chọn và tối ưu hóa chính sách liều dựa trên đặc thù dược động học / dược lực học và tính năng thận của bệnh nhân4.3. Lựa chọn kháng sinh dựa trên năng lực xâm nhập vào cơ quan đích4.4. Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh4.5. Nguyên tắc quy đổi kháng sinh đường tĩnh mạch sang đường uốngCHƯƠNG 5ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG5.1. Mục tiêu điều trị5.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh5.3. Điều trị khởi đầu theo kinh nghiệm tay nghề5.3.1. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú :5.3.2. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập viện5.4. Khi có hiệu quả vi sinh và kháng sinh đồ : điều trị theo kháng sinh đồ5.5. Xuất viện :5.6. Xử trí khi bệnh nhân không phân phối với điều trịCHƯƠNG 6PHÒNG BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG6.1. Các giải pháp dự trữ chung6.2. Tiêm phòng cúm6.3. Tiêm phòng S. pneumoniae6.4. Cai thuốc lá6.4.1. Chiến lược tư vấn người bệnh cai thuốc lá :6.4.2. Thuốc tương hỗ cai thuốc láPHỤ LỤC

Phụ lục 1. Liều thường dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh ở bệnh nhân suy thận

Phụ lục 2. Nồng độ kháng sinh trong huyết tương và trong ELF của một số ít kháng sinhPhụ lục 3. Danh mục tương tác thuốc cần quan tâm của những kháng sinhTÀI LIỆU THAM KHẢO

Source: https://vvc.vn
Category : Vì Cộng Đồng