Bệnh án viêm phổi cộng đồng
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (117.53 KB, 53 trang )
BỆNH ÁN NỘI KHOA
I.
HÀNH CHÁNH:
Họ và tên:
NGUYỄN VĂN S
Tuổi: 78
Giới: Nam
Nghề nghiệp: Làm vườn
Địa chỉ: Đông huy 2, Đông Thành, Vĩnh Long.
Ngày nhập viện: 12 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 7 năm 2018
Số giường: 6 Khoa: Nội hô hấp.
II.
LÝ DO NHẬP VIỆN:
Bệnh nhân nhập viện vì lý do: Sốt, ho, đau ngực ngực (P).
BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thường bị sốt nhẹ về chiều(không rõ độ) có ớn
III.
lạnh, kèm ho ít khạc đàm trắng đục, ho tăng nhiều về đêm.
Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân đột ngột sốt cao liên tục 40 0C; kèm theo đau ngực
(P), đau không lan, không tư thế giảm đau, ho khạc đàm trắng và không giảm đau
sau khi ho, bệnh nhân ăn uống kém, suy kiệt,tiêu tiểu bình thường, người nhà cho
bệnh nhân uống 2 viên paracetamol nhưng không giảm nên nhập viện hoàn mỹ Cửu
Long( chẩn đoán viêm phổi), điều trị không giảm nên nên nhập viện đa khoa thành
phố Cần Thơ.
1
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện:
2
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
3
Không khó thở
4
Ho khạc đàm trắng
5
Mệt mỏi, ăn uống kém
6
Môi khô lưỡi dơ, hơi thở hôi
7
8
Dấu hiệu sinh tồn:
9
Mạch
95 lần/phút
Nhiệt độ
400C
Huyết
áp
180/100
mmHg
Nhịp thở
20 lần/phút
SpO2
95%(
phòng)
khí
10
Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sốt 39,50C
Ho khạc đàm trắng.
SpO2: 95% ( khí phòng)
Ngày 2:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Sốt 400C
Ho khạc đàm trắng.
SpO2: 95% ( khí phòng)
IV.
TIỀN SỬ:
11
Tiền sử cá nhân:
Nội khoa:
Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố Cần
–
Thơ. Huyết áp cao nhất từng có 180/100 mmHg. Huyết áp dễ chịu 120/70 mmHg.
Điều trị liên tục( thuốc không rõ loại).
12
Ngoại khoa: Chưa ghi nhận bệnh lí.
13
Tiền sử dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn.
14
Thói quen sinh hoạt: hút thuốc lá đã ngưng cách đây 5 năm.
15
16
Tiền sử gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lí liên quan.
17
Tiền sử dịch tể:
18
V.
LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
a. Cơ xương khớp
Không teo cơ
Không sưng đỏ phù nề các khớp xương, không cứng khớp
Sờ: Các khớp không đau.
b. Thần kinh
19
Không có dấu thần kinh khu trú.
c. Tuần hoàn
Nhịp tim đều, tần số 95 lần/phút.
Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
d. Hô hấp
Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
Không khó thở
Ấn đau ngực phải
Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)
Đau ngực phải
Gõ đục đáy phổi liên sườn 8,9(P)
Ran nổ ở đáy phổi (P).
Giảm âm ở đáy phổi (P)
e. Tiêu hóa
Đi cầu tự chủ, phân bình thường
20
Gan, lách sờ không chạm.
f. Thận tiết niệu
21
Chạm thận ( – ), bập bềnh thận (-)
22
Ấn các điểm đau niệu quản trên và giữa (-).
h. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý
VI.
KHÁM LÂM SÀNG
4.1. Khám toàn trạng:
–
Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: trung bình IDI & WPRO.
BMI: 22,0 Kg/m2 (60 kg, 1m 65).
Thể trạng: cân đối IDI & WPRO.
Da niêm hồng .
–
Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới da
–
Không phù
–
Không có tuần hoàn bàng hệ dưới da.
Lông tóc móng:
–
Lông: không có lông ở vị trí bất thường.
–
Tóc: tóc không khô, cứng gãy rụng.
–
Móng: hình dạng móng: không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum.
Hạch ngoại vi: hạch ngoại vi sờ không chạm.
Tuyến giáp: không to
Dấu hiệu sinh tồn:
23
Mạch
90 lần/phút
Nhiệt độ
400C
Huyết
áp
130/70 mmHg
Nhịp thở
20 lần/phút
SpO2
95%(
phòng)
khí
4.2. Khám các cơ quan
a) Khám tuần hoàn
* Khám Tim:
–
Nhìn:
+
Hình thể lồng ngực: cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di động
theo nhịp thở.
+
Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập
1,5 cm2.
+
Không có ổ đập bất thường.
–
Sờ:
+
Không có rung miu
+
Dấu hiệu Harzer âm tính.
–
Gõ: tim không to, không có diện đục bất thường.
–
Nghe:
24
+
Tiếng tim: rõ.
+
Nhịp tim: đều 86 lần/phút.
+
Tiếng T1, T2: đều, rõ.
+
Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van: không ghi nhận.
+
Các tiếng bất thường: không có âm thổi tâm thu.
*
Khám mạch: 86 lần/phút rõ đều 2 bên( mạch quay, mạch cánh tay).
Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa.
b) Khám hô hấp:
* Khám phổi:
–
Nhìn:
+
Bệnh nhân không có dấu hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
+
Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống.
+
Lồng ngực cân đối, đều hai bên.
+
Di động kém nhịp thở.
+
Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ.
–
Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh giảm ở đấy phổi
(P).
–
Ấn đau liên sườn 8,9
–
Gõ: Gõ đục đáy phổi (P)
–
Rung thanh tăng liên sườn 8,9
–
Rung thanh giảm ở đáy phổi (P)
-Nghe:
+
Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi (P)
+
Rale nổ phổi (P).
+
Không có tiếng thổi ống, thổi hang.
+
Các biểu hiện của hội chứng trung thất: không ghi nhận
c) Khám tiêu hóa:
25
Nghề nghiệp : Làm vườnĐịa chỉ : Đông huy 2, Đông Thành, Vĩnh Long. Ngày nhập viện : 12 giờ 30 phút, ngày 12 tháng 7 năm 2018S ố giường : 6 Khoa : Nội hô hấp. II.LÝ DO NHẬP VIỆN : Bệnh nhân nhập viện vì nguyên do : Sốt, ho, đau ngực ngực ( P ). BỆNH SỬ : Cách nhập viện 10 ngày bệnh nhân thường bị sốt nhẹ về chiều ( không rõ độ ) có ớnIII. lạnh, kèm ho ít khạc đàm trắng đục, ho tăng nhiều về đêm. Cách nhập viện 2 ngày bệnh nhân bất thần sốt cao liên tục 40 0C ; kèm theo đau ngực ( P ), đau không lan, không tư thế giảm đau, ho khạc đàm trắng và không giảm đausau khi ho, bệnh nhân nhà hàng siêu thị kém, suy kiệt, tiêu tiểu thông thường, người nhà chobệnh nhân uống 2 viên paracetamol nhưng không giảm nên nhập viện hoàn mỹ CửuLong ( chẩn đoán viêm phổi ), điều trị không giảm nên nên nhập viện đa khoa thànhphố Cần Thơ. Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốtKhông khó thởHo khạc đàm trắngMệt mỏi, nhà hàng kémMôi khô lưỡi dơ, hơi thở hôiDấu hiệu sống sót : Mạch95 lần / phútNhiệt độ400CHuyếtáp180 / 100 mmHgNhịp thở20 lần / phútSpO295 % ( phòng ) khí10Diễn tiến bệnh phòng : Ngày 1 : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Sốt 39,50 CHo khạc đàm trắng. SpO2 : 95 % ( khí phòng ) Ngày 2 : Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt. Sốt 400CH o khạc đàm trắng. SpO2 : 95 % ( khí phòng ) IV.TIỀN SỬ : 11T iền sử cá thể : Nội khoa : Tăng huyết áp cách đây 4 năm được chẩn đoán tại bệnh viện đa khoa thành phố CầnThơ. Huyết áp cao nhất từng có 180 / 100 mmHg. Huyết áp dễ chịu và thoải mái 120 / 70 mmHg. Điều trị liên tục ( thuốc không rõ loại ). 12N goại khoa : Chưa ghi nhận bệnh lí. 13T iền sử dị ứng : chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn. 14T hói quen hoạt động và sinh hoạt : hút thuốc lá đã ngưng cách đây 5 năm. 1516T iền sử mái ấm gia đình : Chưa ghi nhận bệnh lí tương quan. 17T iền sử dịch tể : 18V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUANa. Cơ xương khớpKhông teo cơKhông sưng đỏ phù nề những khớp xương, không cứng khớpSờ : Các khớp không đau. b. Thần kinh19Không có dấu thần kinh khu trú. c. Tuần hoànNhịp tim đều, tần số 95 lần / phút. Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn tráiChưa nghe tiếng tim bệnh lýd. Hô hấpLồng ngực phù hợp di động theo nhịp thởKhông khó thởẤn đau ngực phảiRung thanh giảm ở đáy phổi ( P ) Đau ngực phảiGõ đục đáy phổi liên sườn 8,9 ( P ) Ran nổ ở đáy phổi ( P ). Giảm âm ở đáy phổi ( P ) e. Tiêu hóaĐi cầu tự chủ, phân bình thường20Gan, lách sờ không chạm. f. Thận tiết niệu21Chạm thận ( – ), bập bềnh thận ( – ) 22 Ấn những điểm đau niệu quản trên và giữa ( – ). h. Các cơ quan khácChưa phát hiện bệnh lýVI. KHÁM LÂM SÀNG4. 1. Khám toàn trạng : Tỉnh táo, tiếp xúc tốt. Thể trạng : trung bình IDI và WPRO.BMI : 22,0 Kg / mét vuông ( 60 kg, 1 m 65 ). Thể trạng : cân đối IDI và WPRO.Da niêm hồng. Không có chấm, nốt, đám, mảng xuất huyết dưới daKhông phùKhông có tuần hoàn bàng hệ dưới da. Lông tóc móng : Lông : không có lông ở vị trí không bình thường. Tóc : tóc không khô, cứng gãy rụng. Móng : hình dạng móng : không có ngón tay dùi trống, ngón tay khum. Hạch ngoại vi : hạch ngoại vi sờ không chạm. Tuyến giáp : không toDấu hiệu sống sót : 23M ạch90 lần / phútNhiệt độ400CHuyếtáp130 / 70 mmHgNhịp thở20 lần / phútSpO295 % ( phòng ) khí4. 2. Khám những cơ quana ) Khám tuần hoàn * Khám Tim : Nhìn : Hình thể lồng ngực : cân đối, không gù, không có cong vẹo cột sống, di độngtheo nhịp thở. Mỏm tim không to, đập ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái, diện đập1, 5 cm2. Không có ổ đập không bình thường. Sờ : Không có rung miuDấu hiệu Harzer âm tính. Gõ : tim không to, không có diện đục không bình thường. Nghe : 24T iếng tim : rõ. Nhịp tim : đều 86 lần / phút. Tiếng T1, T2 : đều, rõ. Các tiếng T3, T4, tiếng clack mở van : không ghi nhận. Các tiếng không bình thường : không có âm thổi tâm thu. Khám mạch : 86 lần / phút rõ đều 2 bên ( mạch quay, mạch cánh tay ). Mạch đàn hổi tốt, không xở vữa. b ) Khám hô hấp : * Khám phổi : Nhìn : Bệnh nhân không có tín hiệu khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ. Bệnh nhân không gù, không có cong vẹo cột sống. Lồng ngực cân đối, đều hai bên. Di động kém nhịp thở. Không có tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ. Sờ : Khí quản nằm ở đường giữa không di lệch. Rung thanh giảm ở đấy phổi ( P ). Ấn đau liên sườn 8,9 Gõ : Gõ đục đáy phổi ( P ) Rung thanh tăng liên sườn 8,9 Rung thanh giảm ở đáy phổi ( P ) – Nghe : Rì rào phế nang giảm ở đáy phổi ( P ) Rale nổ phổi ( P ). Không có tiếng thổi ống, thổi hang. Các biểu lộ của hội chứng trung thất : không ghi nhậnc ) Khám tiêu hóa : 25
